2019年12月16日8時許，在位于崇明區張網港東首的上海華潤大東船務工程有限公司“興東塢”外塢墻上發生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)及《上海市〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）等法律法規的規定，受上海市崇明區人民政府委托，由上海市崇明區應急管理局牽頭，會同區市場監管局、區總工會、長江航運公安局上海分局、建設鎮人民政府組成豐縣雙聯船舶工程有限公司“12·16”起重傷害死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作，并邀請區監察委派人參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故相關單位和承發包情況

（一）事故相關單位基本情況

1.豐縣雙聯船舶工程有限公司（以下簡稱“豐縣雙聯公司”），注冊地址：江蘇省豐縣華山鎮工業園區,法人代表：孫義強。企業性質：有限責任公司（自然人獨資）。經營范圍：船舶室內裝飾工程施工、船舶修理、鋼結構加工等。

2.上海華潤大東船務工程有限公司(以下簡稱“華潤大東公司”)，注冊地址：上海市崇明區張網港東首，法定代表人：何志奇，經營范圍：修、造船、船舶拆解等。

（二）項目承發包情況

華潤大東公司與豐縣雙聯公司簽訂《工程承包合同》，編號：2019-040，工程內容：鋼結構下料打磨、涂裝、打磨、搬運服務，有效期2019年4月1日至2020年3月31日。

二、事故發生經過及事故救援情況

（一）事故發生經過

2019年12月16日8時許，在華潤大東公司“興東塢”船塢內，豐縣雙聯公司現場帶班李四化安排曹鐵剛和封帥洲兩人在“興東塢”船塢外檔船噴漆作業，具體曹鐵剛負責噴漆，封帥洲負責看守油漆泵運行、裝接冷風管等工作。8時05分左右，封帥洲在“興東塢”外塢墻欄桿外開始接冷風管，同時，“興東塢”外塢墻上的浮塢門座起重機駕駛員費海霞啟動吊機，將“興東塢”東面臺塢甲板上的一個垃圾斗調運至西面塢里船5號大倉左側甲板。8時10分，吊機在由東向西行進過程中將封帥洲卷入起重機軌道內，封帥洲被擠壓受傷。

（二）事故救援情況

事故發生后，現場曹鐵剛、李四化等人員立即向公司報告事故情況，同時，用繩索拴在封帥洲腰上，將其扶進吊籠，運至碼頭，公司立即組織將封帥洲送往上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院進行搶救，因傷勢過重經搶救無效，封帥洲于10時左右死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成1人死亡，死者：封帥洲，男，59歲。

（二）事故直接經濟損失

本起事故造成直接經濟損失約136萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

豐縣雙聯公司涂裝工封帥洲無視警告標識，違反公司相關操作規定，明知浮塢門座起重機正在運行的情況下，自我保護意識不強，繼續操作裝接冷風管，導致其被起重機械擠壓，是本起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）豐縣雙聯公司忽視現場安全管理，對員工安全教育不到位，致使有關工作人員安全意識淡薄。駐廠代表吳九龍在安排當日工作時，明知裝接冷風管需要現場專人監護，未重點提出，現場安全監管失控。

（2）華潤大東公司疏于對現場起重設備風險隱患排查，“興東塢”船塢外塢墻的浮塢門座起重機外側有15個平臺，平臺內側與起重機軌道之間無防護欄桿。起重機駕駛員費海霞疏于對吊運區域觀察，未及時發現軌道運行周圍有人作業的情況。

（二）事故性質

經事故調查組調查認定，這是一起生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）對事故責任人員的責任認定和處理建議

1.封帥洲，豐縣雙聯公司涂裝工，無視警告標識，違反公司相關操作規定，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

2.曹鐵剛，豐縣雙聯公司涂裝工，噴漆操作過程中，未履行相互配合提醒，對事故負有責任。

3.李四化，豐縣雙聯公司現場帶班，安排作業任務時工作交底不清，安全交底流于形式。工作布置時只簡要提到噴漆任務，未能對有關任務中安全風險點進行進一步細化明確，對本起事故負有責任。

4.吳九龍，豐縣雙聯公司駐廠代表，疏于現場安全管理，在安排當日工作時，明知裝接冷風管需要現場專人監護，未重點提出，安全管理流于形式，負有管理責任。

責成豐縣雙聯公司按照本單位有關規定對吳九龍、李四化、曹鐵剛進行處理，并將結果報區應急局備案。

5.費海霞，華潤大東公司起重機駕駛員，疏于對吊運區域觀察，未及時發現軌道運行周圍有人作業的情況。對事故發生負有責任。

6.倪海峰，華潤大東公司起重組組長，負責對事故前調運垃圾箱進行指揮，未對起重作業環境進行全面掌握，對事故發生負有責任。

7.沈振華，華潤大東公司“興東塢”船塢長，未認真全面履行崗位職責，對事故發生負有管理責任。

8.梁彬，華潤大東公司涂裝車間主任，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有管理責任。

9.陳明，華潤大東公司生產服務中心主任，對事故發生負有管理責任。

10.陶國政，華潤大東公司安保部經理，對事故發生負有管理責任。

11.張健，華潤大東公司副總經理，分管生產和安全工作，對事故發生負有領導責任。

責成華潤大東公司按照本單位有關規定對以上人員進行處理，并將結果報區應急局備案。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

豐縣雙聯公司安全管理不力，對員工安全教育不到位，對危險性較大的高處作業未安排專人監護，現場安全監管失控，對事故發生負有管理責任。建議區應急局依法對豐縣雙聯公司給予行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）華潤大東公司應切實加強安全生產管理、規范用工管理，強化對作業現場的監督管理，采取措施對浮塢門座起重機平臺內側與起重機軌道之間無防護欄桿進行整改。加強對外包公司的各類安全教育、班前會要進行監督檢查，督促各項作業安全措施的落實。

（二）豐縣雙聯公司應加強對作業人員的安全教育，提高安全意識，嚴格按照操作規程操作。對于施工作業項目，要查找風險源、風險點，完善各類操作規程和規章制度，強化企業內部安全管理。

（三）各單位要向全體員工通報該起事故的經過、原因，對全體員工進行全方位的安全意識、安全生產知識和技能的教育和培訓，要嚴格落實事故“四不放過”要求，嚴肅處理相關責任人；要吸取事故教訓，舉一反三，全面細致地在單位內部組織開展事故隱患排查治理工作。