2017年1月10日13時33分，上海電力檢修工程有限公司在華能南京燃機發電有限公司2號機6kV開關室內進行檢修工作時，發生觸電生產安全責任事故，造成一人死亡，直接經濟損失145萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定，棲霞區人民政府于事故發生當日成立了“1·10”事故調查組。事故調查組由區安監局牽頭，區安監局、公安分局、監察局、總工會組成，并邀請區檢察院參加。同時從在寧科研院所和南京市安全生產委員會專家庫中選調韓雪峰、景衛明、王建國等3名專家參加事故調查，對事故原因進行技術分析和鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和責任人的處理建議，并針對事故中暴露出的問題，提出了整改防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位概況

⒈事故發生單位情況

上海電力檢修工程有限公司，1995年1月19日注冊成立，統一社會信用代碼為913101131334994826，企業法人營業執照標明：住所為寶山區月浦鎮北蘊川路石洞口經濟發展區，法定代表人姓名朱敏，注冊資本：人民幣2400萬元整，2010年2月9日，取得了上海市設備管理協會頒發的上海市設備維修企業資質證，證書編號為IASB132，資質范圍：發電設備、電站輔機設備、企業內電力設備（涉及行政許可的除外）維修、安裝、調試、檢測。

2.事故相關單位情況

（1）華能南京燃機發電有限公司

華能南京燃機發電有限公司，2013年12月12日注冊成立，統一社會信用代碼為91320113084175704A，企業法人營業執照標明：住所為南京市棲霞區棲霞街道江乘大道8號，法定代表人姓名劉冉星，注冊資本：人民幣58200萬元整，經營范圍：建設、經營管理電廠及相關工程，熱力供應；本企業燃機發電機組自用檢修備件進出口業務。

（2）上海通興建筑安裝工程總公司

上海通興建筑安裝工程總公司，1989年7月1日注冊成立，統一社會信用代碼為91310110133211880E，企業法人營業執照標明：住所為上海市楊浦區蘭州路1100弄1號2101室，法定代表人姓名朱峰，注冊資本：人民幣5000萬元整，經營范圍：機電設備安裝工程專業承包貳級；提供勞務等。

（二）合同情況

2016年12月26日，華能南京燃機發電有限公司（甲方）與上海電力檢修工程有限公司（乙方）簽訂《華能金陵燃機電廠2017年度9F機組主輔設備及公用系統維護檢修服務合同》，承包內容及范圍：2×390MW燃氣機組主輔設備及系統、公用設備及系統，全廠全部水、電和照明系統的日常維護檢修、廠內熱網管線維護檢修及相應技術管理工作；維護檢修服務期限為2017年1月1日至2017年12月31日。同時，雙方簽訂《華能南京燃機發電有限公司承發包工程安全管理協議》，明確乙方作為工程項目的承包商，對承包工程施工全過程的安全工作負全面責任。

2017年1月1日，上海電力檢修工程有限公司（甲方）與上海通興建筑安裝工程總公司（乙方）簽訂《2017年度金陵燃機機組電氣設備維護保潔項目合同》，承包范圍：金陵燃機機組電氣設備的日常維護保潔；工程期限：2017年1月1日至2017年12月31日。同時，雙方簽訂《上海市電力工程承發包安全管理協議》，其中，明確雙方必須認真對本單位職工進行安全生產制度及安全技術知識教育。

二、事故發生經過和事故救援情況

2017年1月9日5時25分，華能南京燃機發電有限公司2號機組啟動時，LCI發“45TRIP? SOURCE? BREAKER”報警，52SS-2開關因“零序過流”報警。華能南京燃機發電有限公司電氣班即安排其主輔設備及公用系統維護檢修服務單位上海電力檢修工程有限公司進行2號發電機靜態啟動器LCI裝置檢查，2號發電機靜態啟動器LCI電源開關52SS-2、隔離變壓器、交直流電抗器及動力電纜預防性試驗的檢修工作。

2017年1月9日下午，上海電力檢修工程有限公司工作負責人桂曉偉開具了外包電氣工作票，經電氣專工和運行部審核后，批準工作時間為：自2017年1月9日21時53分至2017年1月12日18時00分。

2017年1月10日上午，工作聯系人楊智峰（華能南京燃機發電有限公司職工）委托電氣班技術員范明作為臨時工作聯系人，對現場工作票安全措施進行了核對，并對工作人員進行了安全交底。然后工作負責人桂曉偉、運行許可人余耀坤、運行班負責人周建對檢修前的安全措施落實情況進行了確認，允許進行檢修作業，許可開始工作時間為2017年1月10日10時10分。

2017年1月10日10時30分左右，上海電力檢修工程有限公司駐華能南京燃機發電有限公司項目部電氣班班長胡凱和桂曉偉將2號機6KV開關52SS-2拉到倉外配電房內走道上，之后桂曉偉安排人員拆除了2號機6KV開關室52SS-2開關倉的電纜端和隔離變壓器端的電纜，為下午上海電力檢修工程有限公司高壓電氣試驗工韓韶華、李頡陽做相關試驗做準備。電氣班班長胡凱將試驗準備情況檢查后，安排人員將52SS-2的斷路器小室關閉，大約于11時工作結束離開開關室。

2017年1月10日13時30分左右，陳素平（上海通興建筑安裝工程總公司輔助工）、劉夕陽、劉杰、崔安琪和沈景生等進入華能南京燃機發電有限公司2號機6KV開關室開展試驗前的準備工作，范明帶上海過來的韓韶華、李頡陽也到6KV開關室進行試驗前的準備。此時，該項工作負責人桂曉偉因去引導做電氣試驗的工具車而不在工作現場。

上述人員相繼進入開關室后，陳素平擅自將52SS-2的斷路器小室打開，在穿戴好防塵口罩后手拿抹布和手電筒進入斷路器小室進行保潔工作，其他人員在研究2號機6KV開關52SS-2。大約13:33分左右，從視頻監控明顯看出52SS-2斷路器小室有電弧光，隨即看到陳素平雙腿耷拉出52SS-2斷路器小室。現場人員崔安琪從旁邊拿了一個藍色的外套包住陳素平的腿將他從斷路器小室里拽了出來，現場人員在打120電話求救的同時對陳素平進行胸外按壓急救，待救護車到場后將其送往棲霞區醫院。當天下午15時30分許，陳素平經搶救無效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡：

陳素平，男，50歲，家庭住址：南京市棲霞區攝山星城聞蘭苑59幢208室，出生年月：1967年11月，身份證號：3201131967********，工作單位：上海通興建筑安裝工程總公司，輔助工，接受過華能南京燃機發電有限公司和上海電力檢修工程有限公司的安全生產教育。

（二）直接經濟損失情況

此次事故共造成直接經濟損失約145萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

⒈直接原因

陳素平作為輔助工，在沒有明確接到任務分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進行保潔工作，且在清潔過程中違規打開了正常狀態下起屏護作用的金屬擋簾，導致觸碰帶電接線端而發生觸電事故，是該起事故發生的直接原因。

⒉間接原因

（1）上海電力檢修工程有限公司對作業現場安全管理不到位。作業負責人桂曉偉在事故發生前不在工作現場，且未指定臨時負責人，導致現場無人管理，對陳素平在沒有明確接到任務分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進行保潔工作，且在清潔過程中違規打開了正常狀態下起屏護作用的金屬擋簾的行為無人進行有效制止。

（2）工作負責人未能做好現場監護。桂曉偉作為本次檢修作業的負責人，應當在現場交代好工作范圍以及人員分工，并交代工作過程中的安全注意事項，但其在事故發生前不在工作現場，未能履行工作負責人的安全職責。

（3）上海通興建筑安裝工程總公司對陳素平安全生產教育不到位，未按照合同對其進行安全生產制度及安全技術知識教育。

（二）事故性質

這是一起工人安全意識淡薄，違規作業；上海電力檢修工程有限公司對作業現場安全管理不到位；工作負責人桂曉偉現場監護不到位；上海通興建筑安裝工程總公司安全教育不到位而導致的一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理意見

（一）陳素平作為輔助工，在沒有明確接到任務分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進行保潔工作，且在清潔過程中違規打開了正常狀態下起屏護作用的金屬擋簾，導致觸碰帶電接線端而發生觸電事故，對事故發生負有直接責任，但鑒于其已在此次事故中死亡，故不予追究。

（二）上海電力檢修工程有限公司對作業現場安全管理不到位。作業負責人桂曉偉在事故發生前不在工作現場，且未指定臨時負責人，導致現場無人管理，對陳素平在沒有明確接到任務分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進行保潔工作，且在清潔過程中違規打開了正常狀態下起屏護作用的金屬擋簾的行為無人進行有效制止，對事故發生負有管理責任，建議由棲霞區安全生產監督管理部門按照相關法律法規，對上海電力檢修工程有限公司予以行政處罰。

（三）上海通興建筑安裝工程總公司對陳素平安全生產教育不到位，未按照合同對其進行安全生產制度及安全技術知識教育，對事故發生負有一定責任，建議由棲霞區安全生產監督管理部門按照相關法律法規，對上海通興建筑安裝工程總公司予以行政處罰。

（四）桂曉偉作為本次檢修作業的負責人，應在現場交代好現場的工作范圍以及人員分工，并交代工作過程中的安全注意事項，但其在事故發生前不在工作現場，未能履行工作負責人的安全職責，對事故發生負有一定責任，建議由上海電力檢修工程有限公司按照公司管理制度，對桂曉偉進行處理，并將處理情況報棲霞區安全生產監督管理部門備案。

六、事故防范和整改措施

（一）上海電力檢修工程有限公司要從事故中吸取血的教訓，舉一反三，分析事故發生原因及應采取的預防措施，強化企業安全生產主體責任意識，要牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，建立健全各項安全生產制度并認真落實，要加強對施工現場的管理，加強對員工的安全生產教育培訓，督促員工嚴格執行各項規章制度，切實防止類似事故再次發生。

（二）上海通興建筑安裝工程總公司要進一步完善公司安全生產管理制度，層層落實安全生產責任，細化相關操作規程，加強對員工的安全教育培訓，切實防止類似事故再次發生。

（三）華能南京燃機發電有限公司作為發包單位，要進一步加強公司安全生產管理，特別是要加強對外包施工隊伍在本單位的工程項目管理，加強作業現場安全監管，強化外包人員安全教育，認真分析事故發生存在的薄弱環節并加以改進和完善，切實防止類似事故再次發生。