2018年11月13日0時10分，肇慶市高要區金利鎮西圍社區伍江二經濟合作社E幢土建商住樓建筑工地地面混凝土灌漿施工作業時發生一起生產安全事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失136.8萬元。

按照區委、區政府主要領導的重要批示要求，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規定，2018年11月15日，我區成立了由區安監局牽頭，市公安局高要分局、區人社局、區總工會、肇慶市國土資源局高要分局、肇慶市城鄉規劃局高要分局、區交通運輸局、區住建局和金利鎮人民政府有關人員組成的高要區“11·13”事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請區經委監委、區檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、研究論證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故有關單位情況

1.黃均榮，工程發包方負責人，男，漢族，46歲，住址：廣東省高要市xx鎮xx村委會xx號。

2.李紹遠，工程承包方負責人，男，漢族，41歲，住址：廣西貴港市xx區xx鎮xx號。未辦理工商營業執照，無建筑施工資質，未建立安全管理架構，接到工程后才臨時組織人員進行施工。

3.甘仲碗，李紹遠聘請的現場安全管理員，男，漢族，44歲，住址：廣西貴港市xx區xx鎮xx號。

4.梁振禹，泵車車主，男，漢族，46歲，住址：江西省九江市xx縣xx鎮xx號。

5.鐘安朋，泵車駕駛員、操作工，男，漢族，34歲，住址：廣西桂平市xx鎮xx號。持有B2《中華人民共和國機動車駕駛證》、《建設機械施工作業操作證》，操作項目：混凝土泵車操作，有郊期限2017年6月30日至2023年6月29日。

（二）事故地點情況

事故地點為肇慶市高要區金利鎮新城區金龍大道（金南豪庭西側）黃均榮在建商鋪建筑工地，南北長59米、東西寬38.5米，面積2271.5平方米，建設工地四周用鐵皮圍蔽，距離金南豪庭15米，正在澆筑混凝土地面。

（三）土地來源、規劃、報建情況

2018年9月20日，肇慶市高要區金利鎮西圍社區伍江二經濟合作社與李占佳、黃勤基、黃均榮三人簽定集體建設用地使用權出租合同，租用肇慶市高要區金利鎮西圍社區伍江二經濟合作社位于金利鎮新城區地號為441283115212JB99982號地塊自編第6號地，該宗地已辦理土地使用權證[高要集用（2015）第04004號集體土地使用證]，并明確規定該宗地的規劃設計、報建等相關手續由其三人辦理。2018年10月1日，李占佳、黃勤基、黃均榮三人簽定土地租賃轉讓協議書，李占佳、黃勤基二人退出該地塊的使用權，該地塊的租賃協議由黃均榮個人繼續履行。到事故發生時該地塊未辦理《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》。

（四）工程承攬情況

2018年10月18日，黃均榮與李紹遠簽定《肇慶市高要區商住樓E棟工程》施工合同，約定由李紹遠以包工包料每平方680元/㎡的單價為黃均榮修建商住樓E棟。現場施工人員均為李紹遠臨時聘請的施工工人。

施工情況

2018年10月20日，施工人員進場施工。11月11日，李紹遠聯系佛山市華砼混凝土有限公司銷售經理吳達飛購買混凝土料，并要求吳達飛聯系泵車到場澆筑工地，泵車費用由李紹遠自行支付。12日下午，泵車進場對工地進行澆筑。至事故發生時，已澆筑1600平方米，8名施工人員在現場施工。

（六）事故泵車情況

事故泵車為三一重工股份有限公司生產，品牌型號：三一牌SY5313THB，車輛類型：重型專項作業車，為5級臂架，臂展總長46米，5#臂架泵管末端連接有一條3米長的布料軟管，車牌號碼：桂E09213，檢驗有效期至2019年6月。經廣東華三行工程機械有限公司檢測，事故泵車無故障，支腿、轉塔、臂架保養良好，無開裂，4#臂架嚴重受損。

二、事故發生經過、應急處置情況

（一）事故發生經過

12日下午泵車駕駛員鐘安朋在車主梁振禹安排下，駕駛泵車來到黃均榮工地，19時30分，駕駛員將泵車停在施工工地西側進行抽送混凝土。西側地面澆筑完成后，因泵車臂架伸展不到工地東側，12日23時30分，駕駛員將泵車轉移到工地東側，停在工地東側水泥路面上。并對泵車用支腿進行支撐，右前、右后支腿架在水泥路面，左前、左后支腿架在路邊的松土上，用車上配備的長80厘米、寬80厘米，厚度為10厘米的墊板作左前、左后支腿墊板。24時0分，鐘安朋操作泵車搖控器開始抽送混凝土，鄭青春站在臂架下扶住泵車布料軟管左右推送。13日0時10分，泵車左前支腿突然陷入地面，（經事故調查組成員現場勘測，左前支腿支撐位置上有一個80厘米×80厘米的塌陷洞口，洞口30厘米泥土下方有一條直徑為80厘米水泥預制排污管道，排污管已被壓破），泵車突然向西翻側，4#臂架與5#臂架連接處砸向地面，5#臂架瞬間把扶住布料軟管的鄭青春砸住。

（二）應急處置情況

事故發生后，現場施工人員及附近群眾約30人立即找來木棒一起撬起5#臂架，并用木板把鄭青春抬到旁邊，并撥打110、120，隨后110出警人員，120醫護人員趕到現場對鄭青春搶救，確認鄭青春已無生命特征。

經事故調查組評估，現場作業人員在鄭青春被壓后有迅速給予搶救措施，黃均榮有及時組織人員進行應急處置，整個救援行動開展有序，救援過程無次生衍生事故發生，無救援人員傷亡，本次事故應急救援工作處置及時、妥當。

（三）事故善后處理情況

2018年11月29日，梁振禹就工亡賠償問題與死者家屬達成一致意見并于金利鎮綜治信訪維穩中心簽訂和解協議，確定此次事故造成鄭青春死亡的工亡賠償金為136.8萬元，第一期賠償100萬元已于2018年11月29日賠付，第二期36.8萬元待保險理賠完成后兩個工作日內賠付。

目前，事故的善后工作已妥善處理完畢，社會大局穩定。

（四）人員傷亡及直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者鄭青春，男， 漢族，35歲，住址：四川省武勝縣舊縣鄉馬軍村6組。根據肇慶市高要區金利中心衛生院出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》反映，符合物體打擊死亡。

2.事故造成的直接經濟損失情況

事故造成直接經濟損失人民幣136.8萬元。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

鄭青春違章站在臂架下扶住泵車布料軟管作業①，因泵

車左前支腿支撐在路邊的泥地地基不實、排污管道受壓破裂

導致地面下沉，泵車翻側，造成被泵車5#臂架砸到。

2.間接原因

（1）未對施工現場進行勘驗

泵車駕駛員、操作工鐘安朋未對施工作業現場周邊的作業環境、地基進行勘驗，在未確保安全的情況下，直接支撐泵車。

（2）安全教育培訓不到位

①梁振禹未對泵車駕駛員、操作工進行教育培訓，未告知泵車駕駛員支撐泵車存在的危險因素、防范措施。②

①SYM5331THB 470C-8?混凝土泵車產品操作保養手冊???2.11?臂架操作要求：2.11.5?臂架下嚴禁站人，任何時候后嚴禁人員站在臂架動作覆蓋的區域下方。??2.13?泵送操作要求：2.13.1?禁止擴大布料范圍???泵車的作業范圍由臂架長度和旋轉角度決定，嚴禁采取加長輸送管、軟管等一切方法擴大范圍。?混凝土泵啟動時可能引起末端軟管突然擺動而造成人身安全事故，因此啟動混凝土泵時作業人員不要進入危險區?(?末端軟管可能搖擺觸及的區域?)。此區域的直徑是末端軟管長度的兩倍。如，末端軟管①最大長度為?3m，則危險區域②?=2× 末端軟管長度?=6m。???2.13.7?末端軟管使用注意事項：(3)?作業時切不可站在建筑物的邊緣手握末端軟管，軟管或臂架的搖擺有可能導致作業人員墜落發生人生事故。應選擇站在安全位置用適當的輔助工具引導末端軟管。

②《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款： 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

②李紹遠無任何建筑施工資質①，擅自組織建筑施工，未對施工人員作業前培訓，未告知施工人員混凝土澆筑過程中存在的危險因素、防范措施②。

③黃均榮將建筑工程發包給不具有相應資質條件的承包單位③；在未取得《建設工程規劃許可證》④、《建筑工程施工許可證》⑤的情況下開展相關地塊的動工建設。

（3）相關人員安全管理不到位

現場安全管理人員甘仲碗對施工環境危險源識別不足，對現場安全監督不到位。1.在泵車支撐過程中離開泵車支撐現場，未對泵車支撐現場周邊的作業環境、地基進行勘驗⑥；2.未及時發現、糾正鄭青春站在臂架下扶住泵車布料軟管左右推送的違章作業行為⑦。

①《中華人民共和國建筑法》第十二條?從事建筑活動的建筑施工企業、勘察單位、設計單位和工程監理單位，應當具備下列條件：(一)有符合國家規定的注冊資本；(二)有與其從事的建筑活動相適應的具有法定執業資格的專業技術人員；(三)有從事相關建筑活動所應有的技術裝備；(四)法律、行政法規規定的其他條件。第十三條?從事建筑活動的建筑施工企業、勘察單位、設計單位和工程監理單位，按照其擁有的注冊資本、專業技術人員、技術裝備和已完成的建筑工程業績等資質條件，劃分為不同的資質等級，經資質審查合格，取得相應等級的資質證書后，方可在其資質等級許可的范圍內從事建筑活動。

②《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第二款：生產經營單位使用被派遣勞動者的，應當將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。勞務派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。

③《中華人民共和國建筑法》第二十二條?建筑工程實行招標發包的，發包單位應當將建筑工程發包給依法中標的承包單位。建筑工程實行直接發包的，發包單位應當將建筑工程發包給具有相應資質條件的承包單位。

④《中華人民共和國城鄉規劃法》第四十條第一款：在城市、鎮規劃區內進行建筑物、構筑物、道路、管線和其他工程建設的，建設單位或者個人應當向城市、縣人民政府城鄉規劃主管部門或者省、自治區、直轄市人民政府確定的鎮人民政府申請辦理建設工程規劃許可證。

⑤《中華人民共和國建筑法》第七條第一款：建筑工程開工前，建設單位應當按照國家有關規定向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門申請領取施工許可證；但是，國務院建設行政主管部門確定的限額以下的小型工程除外。

⑥《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款：?生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

⑦《建設工程安全生產管理條例》第二十三條第二款：專職安全生產管理人員負責對安全生產進行現場監督檢查。發現安全事故隱患，應當及時向項目負責人和安全生產管理機構報告；對違章指揮、違章操作的，應當立即制止。

（二）事故性質

經調查組認定，肇慶市高要區“11·13”一般物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

1、鄭青春在該起生產安全事故中存在違規操作的行為，負有直接責任。鑒于已死亡，不予追究其刑事責任。

2、鐘安朋在未進行地基勘驗的情況下支撐泵車，對此次事故的發生負有責任，建議梁振禹依有關規定作辭退處理。

3、甘仲碗，作為現場安全管理人員，未對泵車支撐現場周邊的作業環境、地基進行勘驗；未及時發現、糾正施工人員的違章作業行為，對此次事故的發生負有責任。建議李紹遠依有關規定作辭退處理。

4、梁振禹，作為泵車車主，未落實安全生產主體責任，在該起生產安全事故中負有責任。建議由肇慶市高要區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》①等相關法律法規的規定對梁振禹作出行政處罰。

①《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條?發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；……。

5、李紹遠無任何建筑施工資質，擅自組織建筑施工，建議由肇慶市高要區住房和城鄉建設局依據《中華人民共和國建筑法》①等相關法律法規的規定對李紹遠作出行政處罰;未告知施工人員混凝土澆筑過程中存在的危險因素、防范措施未對施工人員作業前培訓，建議由肇慶市高要區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》②等相關法律法規的規定對李紹遠作出行政處罰。

6、黃均榮未取得《建設工程規劃許可證》擅自動工建

設，根據《關于明確高要區城鄉規劃執法職權有關事項的通知》（高機編[2018]11號）有關精神，建議由肇慶市高要區城市管理和綜合行政執法局依據《中華人民共和國城鄉規劃

法》③等相關法律法規的規定對黃均榮作出行政處罰。

7、黃均榮未取得《建筑工程施工許可證》擅自施工建設，建議由肇慶市高要區住房和城鄉建設局依據《中華人民共和國建筑法》④、《建筑工程施工許可管理辦法》(建設部令第18號)⑤等相關法律法規的規定對黃均榮、李紹遠作出行政處罰。

①《中華人民共和國建筑法》第六十五條第三款?未取得資質證書承攬工程的，予以取締，并處罰款；有違法所得的，予以沒收。

②《中華人民共和國安全生產法》第九十四條 ?生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：……（三）未按照規定對從業人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產教育和培訓，或者未按照規定如實告知有關的安全生產事項的；……。

③《中華人民共和國城鄉規劃法》第六十四條：未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進行建設的，由縣級以上地方人民政府城鄉規劃主管部門責令停止建設；尚可采取改正措施消除對規劃實施的影響的，限期改正，處建設工程造價百分之五以上百分之十以下的罰款；無法采取改正措施消除影響的，限期拆除，不能拆除的，沒收實物或者違法收入，可以并處建設工程造價百分之十以下的罰款。

④《中華人民共和國建筑法》第六十四條：違反本法規定，未取得施工許可證或者開工報告未經批準擅自施工的，責令改正，對不符合開工條件的責令停止施工，可以處以罰款。

⑤《建筑工程施工許可管理辦法》（建設部令第18號）第十二條：對于未取得施工許可證或者為規避辦理施工許可證將工程項目分解后擅自施工的，由有管轄權的發證機關責令停止施工，限期改正，對建設單位處工程合同價款1%以上2%以下罰款；對施工單位處3萬元以下罰款。

五、事故整改和防范措施建議

1、梁振禹對該起事故要總結教訓，加強對泵車施工過程的安全管理、現場監督。同時，要加強對聘用人員的安全培訓和教育工作，強化聘用人員的安全意識，提升聘用人員的操作技能，杜絕違規操作現象的出現，從根本上防范各類事故的發生。

2、李紹遠對該起事故要總結教訓，加強對建筑施工過程的安全管理、現場監督、應急救援等方面的工作。同時，要加強對聘用人員的安全培訓和教育工作，強化聘用人員的

安全意識，提升聘用人員的操作技能，杜絕違規操作現象的出現，從根本上防范各類事故的發生。

< >安全生產責任制。一是要迅速組織相關人員在轄區范圍內開展建筑工程安全巡查，加強安全生產監督管理，加大隱患排查力度，及時排查治理各類安全隱患，堅決杜絕類似事故發生。二是要切實按照《中華人民共和國城鄉規劃法》等有關法律法規規定，加強對建筑工程的安全巡查監管，對發現的各類安全隱患必須及時告誡轄區內建設單位或個人業主，督促其立即整改；對未經報建審批、違法違規的建筑施工行為，要及時督促其停止違法行為，并迅速上報有關職能部門。三是要建立日常考核機制，把建筑施工安全工作列入年度安全生產責任制考核內容。

< >各鎮（街道）相關職能辦公室的業務指導，嚴格執行《中華人民共和國城鄉規劃法》有關規定，建立常態化工作機制，全面落實巡查監管、“打非治違”層級責任。5、肇慶市高要區住房和城鄉建設局要加強對各鎮（街道）城建規劃辦公室的業務指導，嚴格執行《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程施工許可管理辦法》(建設部令第18號)等相關法律法規，建立常態化工作機制，全面落實巡查監管、“打非治違”層級責任。杜絕違規操作現象的出現，從根本上防范各類事故的發生。

6、各鎮（街道）、各單位要深刻吸取事故教訓，舉一反三，抓好建筑施工安全宣傳工作，以“11·13”建筑施工安全事故作為典型案例，廣泛宣傳建筑施工安全生產的重要性，積極引導轄區內各建設單位和個人業主辦理報批報建手續，切實提高人民群眾建筑施工安全意識，宣傳舉報建筑工程安全隱患和非法違規行為，建立群防群治工作機制。把建筑施工安全工作不斷推向深入，防范類似事故發生。