2019年8月19日下午4點37分許，位于黃埔區長嶺街廣汕四路675號的廣州市砼豐建材有限公司，機修人員連琪瑜（男，廣東梅州市人，身份證號碼4..........X）在生產線皮帶運輸機更換零部件時發生事故被夾傷導致昏迷。經120現場搶救后送中山大學附屬第三醫院嶺南醫院繼續搶救，于19時20分醫院宣布搶救無效死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，廣州市黃埔區人民政府依法組織成立了廣州市砼豐建材有限公司“8?19”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），由區應急管理局牽頭，區公安分局、總工會、長嶺街道辦事處派員參加，全面負責事故調查工作。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場查看、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，以及加強和改進工作的措施建議。

一、事故基本信息

[1] 《中華人民共和國安全生產法》第十九條：生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。

[2] 《中華人民共和國安全生產法》 第二十二條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案……

[3] 《中華人民共和國安全生產法》 第四十一條：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

[4] 《廣州市砼豐建材有限公司安全技術操作規程匯編》第一章安全操作總則第8條：修理機械、電器設備或進入其工作前，必須在動力開關處掛上“有人工作，嚴禁合閘”的警示牌。必要時設專人監護或采取防止意外接通的技術措施。警示牌必須誰掛誰摘，非工作人員禁止摘牌合閘。一切動力開關合閘前應細心檢查，確認無人檢修是方準合閘。

[5] 《中華人民共和國安全生產法》 第四十二條：生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

[6] 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”

[7] 《中華人民共和國安全生產法》第一百三十四條第一款：在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

[8] 《最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定（一）》第八條：在生產、作業中違反有關安全管理的規定，涉嫌下列情況之一的，應予立案追訴：（一）造成死亡1人以上，或者重傷3人以上的……

[9] 《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款……

[10] ?《中華人民共和國安全生產法》第九十二條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。

（一）事故基本情況

1.事故發生時間：2019年8月19日16時37分許

2.事故地點：廣州市黃埔區廣汕四路675號1號生產線

3.事故類別：機械傷害

4.傷亡情況：死亡1人

5.事故等級：一般事故

（二）事故單位情況

單位名稱：廣州市砼豐建材有限公司

類型：有限責任公司

住所：廣州市黃埔區廣汕四路675號101房、201房、301房

法定代表人：張志華

注冊資本：2500萬元

經營范圍：批發業。

（三）事故相關人員情況

張志華，男，42歲，廣州市砼豐建材有限公司董事長。

王波：男，38歲，廣州市砼豐建材有限公司生產部經理、站長，法人委托人。

黃淼民：男，38歲，廣州市砼豐建材有限公司實驗室主任，兼職負責公司安全生產管理。

谷淼友：男，43歲，廣州市砼豐建材有限公司機修部主管。

連琪瑜：男，21歲，廣州市砼豐建材有限公司機修人員，事故死者。

蒙龍：男，39歲，廣州市砼豐建材有限公司機修人員。

唐定鋒：男，34歲，廣州市砼豐建材有限公司機修人員。

李海浪：男，24歲，廣州市砼豐建材有限公司生產部人員，事發當天1號生產線機臺操作員。

鐘啟林，男，29歲，廣州市砼豐建材有限公司生產部人員，事發當天機臺操作員。

羅成輝：男，31歲，廣州市砼豐建材有限公司生產部人員，事發當天機臺操作員。

陳家杰：男，25歲，廣州市砼豐建材有限公司生產部人員，事發當天調度人員。

王申林：男，62歲，廣州市砼豐建材有限公司雜工。

左傳根：男，51歲，廣州市砼豐建材有限公司雜工。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生詳細經過

2019年8月19日下午16時許，蒙龍和連琪瑜在廣州市砼豐建材有限公司生產線巡查，巡查至1號生產線時，發現正在運轉的1號生產線的皮帶機發出異常聲響。蒙龍即詢問正在皮帶機基坑進行鏟沙作業的王申林、左傳根。王申林告訴蒙龍他們在清理皮帶機掉落的砂石發現皮帶機下部小滾筒螺絲斷了。蒙龍隨即用對講機呼叫連琪瑜到場，王申林兩人正好完成鏟沙任務離開。16時11分許，蒙龍用對講機通知機臺人員停機，機臺控制室人員羅成輝按停1號線混凝土攪拌站控制系統開關。皮帶停轉后，蒙龍檢查發現皮帶機下部第二組（由下往上數）滾筒損壞需進行更換。于是連琪瑜前往工具房取適合更換滾筒的維修工具，蒙龍去倉庫取來滾筒。16時30分許，蒙龍和連琪瑜開始更換滾筒，由連琪瑜爬上皮帶機上方，扶著滾筒，蒙龍在皮帶機下方基坑處拆卸螺絲，將損壞的滾筒換下。隨后，蒙龍在皮帶機下方將新滾筒托起，連琪瑜在皮帶機上方側面伸手扶著滾筒調整安裝孔的位置。16時32分54秒，機臺控制室收到調度陳家杰的消息詢問生產線情況，16時32分59秒鐘啟林回復，16時33分45秒，1號線電腦系統收到出料指令裝砂漿，李海浪開機啟動1號線混凝土攪拌站控制系統，16時34分02秒系統開始配料。16時35分，唐定鋒看到蒙龍和連琪瑜在更換滾筒，就去到皮帶機基坑處幫助蒙龍一起頂住滾筒。16時37分28秒混凝土攪拌站控制系統配料完畢開始進倉。隨后皮帶機開始啟動，連琪瑜趴在皮帶上重心不穩跌倒，身體被卷入皮帶機內，跌落至料槽上方與皮帶連接的中間位置。16時37分38秒，控制室收到唐定鋒用對講機要求停機，16時37分41秒李海浪按停1號線系統開關，16時37分51按下緊急開關，關停電源。

（二）事故信息接報及響應情況

事故發生后，廣州市砼豐建材有限公司安全管理人員黃淼民于17時左右向應急管理部門報告了事故情況，接報后，黃埔區應急管理局、公安分局、長嶺街道等部門均在第一時間趕往現場，開展事故調查和善后協調工作，要求廣州市砼豐建材有限公司立即封停1號生產線，全面排查事故隱患，做好事故善后工作，配合事故調查。

（三）事故現場應急處置情況

事故發生后，16時38分唐定鋒撥打古淼友電話告知事故情況，并和蒙龍二人進行施救，16時40分左右，古淼友帶著機修班人員和工具組織施救，用氧焊切割料槽鏈接皮帶位置的角鋼，用葫蘆拉起皮帶，進行救援。同時撥打王波電話匯報事故情況。王波去到現場后，于16時49分撥打119電話，16時52分撥打120急救電話。16時57分，連琪瑜被救出。得知傷者被救出后，119救援車沒有前來現場。17時20分，120救護車到達現場，救護人員對傷者做了急救措施，搶救了大約二十分鐘左右，送往嶺南醫院。2019年8月19日17時20分左右，連琪瑜將因傷勢過重搶救無效死亡。

（四）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。依據《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）等標準和規定統計，損失工作日為6000日，核定事故造成直接經濟損失為150萬元。

（五）善后情況

廣州市砼豐建材有限公司與死者家屬就賠償問題達成一致意見，簽訂人民調解協議，由廣州市砼豐建材有限公司分三期向連琪瑜家屬支付賠償款150萬元人民幣。

三、事故調查情況

（一）事故現場勘察情況

2019年8月23日，事故調查組對事故現場進行勘驗，并拍攝了現場照片。具體情況如下:

1.事故現場位于廣州市砼豐建材有限公司1號生產線，事故發生時作業人員連琪瑜在1號生產線帶式輸送機上進行更換滾筒的維修工作。

2.該1號生產線帶式輸送機為大傾角帶式輸送機，型號為DY1200，電機功率為37KW，輸送機中心長度28.3米，輸送膠帶寬度為1.2米，帶速1.7m/s，驅動滾筒直徑0.8米，托輥外徑為0.108米，擬更換的下平托輥離地2.25米。輸送膠帶上的運砂槽寬度0.255m、長度0.83m，鋼結構支架高度0.7m，寬度1.6m。

3.輸送帶第二組下平托輥已脫落，下方散落4根托輥。

（二）現場平面圖

（三）安全管理架構

廣州市砼豐建材有限公司員工約80人，董事長為張志華，王波為生產部經理。公司成立安全生產領導小組，張志華為安全生產第一責任人，黃淼民為實驗室主任兼職負責管理公司安全生產工作，各部門負責人兼職管理各部門安全生產工作。

（四）安全管理制度及操作規程

廣州市砼豐建材有限公司公司制定了包括安全生產責任制、安全教育培訓、設備實施安全管理等16項安全管理制度，制定了各崗位人員、機械設備、試驗設備安全操作規程三大類52小項安全操作規程。其中崗位人員操作規程中包含維修人員安全操作規程和操作室人員安全操作規程。設備安全操作規程中包含皮帶機操作安全過程和混凝土攪拌機安全操作規程。但并未制定皮帶輸送機維修的具體步驟和流程，明確各崗位人員職責。

（五）安全教育培訓情況

廣州市砼豐建材有限公司制定了《安全教育培訓制度》，通過例會、考核等形式對員工進行三級教育培訓。但未按制度要求開展每周一次的班組安全教育和進行檢修（施工）前的安全教育。安全教育內容主要針對機械設備操作使用、維修等方面，勞動防護用具使用佩戴要求、應急救援知識等方面較少。

（六）作業現場安全防護措施情況

連琪瑜在皮帶機上作業時未佩戴安全帽等勞動防護用品。涉事設備皮帶運輸機的緊急停機開關安裝位置不合理，通往緊急停機開關處的通道不暢、且狹窄，緊急情況下無法快速關閉設備。

（七）安全生產管理履職情況

廣州市砼豐建材有限公司建立了安全生產責任制，制定了安全生產的規章制度和操作規范，對員工進行了安全教育培訓。但沒有制定專門針對設備檢修的安全操作規程，明確維修時各崗位人員職責，維修現場維修工人和操作臺工人對接溝通不到位，維修未派出專門人員進行監管，未督促維修人員按要求佩戴勞動防護用品。

四、事故原因分析

（一）直接原因

維修人員連琪瑜在1號生產線大傾角帶式輸送機更換托輥維修作業時，違反安全操作規程，進入皮帶機內部作業，李海浪在未檢查檢修是否結束的狀況下啟動皮帶輸送機，運轉的輸送帶將連琪瑜卷入并擠壓，最終導致連琪瑜死亡。

（二）間接原因

1.維修人員連琪瑜自身安全意識淡薄，在檢修過程中未按要求佩戴安全帽、安全帶和反光衣。

2.維修部門維修人員和生產部門操作人員溝通不足，未嚴格按照操作規程進行檢修。《廣州市砼豐建材有限公司安全技術操作規程匯編》第一章安全操作總則第8條規定：修理機械、電器設備或進入其工作前，必須在動力開關處掛上“有人工作，嚴禁合閘”的警示牌。必要時設專人監護或采取防止意外接通的技術措施。警示牌必須誰掛誰摘，非工作人員禁止摘牌合閘。一切動力開關合閘前應細心檢查，確認無人檢修是方準合閘。但此次對皮帶機進行維修時，維修人員僅通過對講機告知機臺人員1號線需要停機維修，但并未在1號線的機臺上進行掛牌。且機臺人員4名操作人員之間以及機臺人員與維修人員未能及時溝通，機臺人員接到調度人員指令后，未能檢查維修是否進行完畢，即啟動1號生產線進行加料，造成皮帶運輸機轉動，導致連琪瑜被卷入夾傷并最終死亡。

3.設備檢修現場缺乏安全監管，安全管理人員未起到安全管理職責。按照《廣州市砼豐建材有限公司安全技術操作規程匯編》攪拌樓操作工安全操作規程第7條事故檢修的規定：斷開檢修設備對應的電源開關，并在開關上把上持“有人工作，禁止合閘”警告牌，并派專人進行安全監護。當班操作工應負責安全監護工作或鎖上門鎖，檢修工作結束后，拆除警告牌。但此次檢修時，并未有專人對現場進行監護。也并未對檢修設備進行掛牌。

4.對于員工安全教育培訓和事故應急處置培訓不足。維修員工、操作員工對于設備緊急情況下應對知識儲備不足，面對突發事件應急處置能力不足，維修員工未能第一時間拉動“非常停止”開關。操作人員未能第一時間按下緊急制動開關，緊急停車。

5.涉事設備皮帶機的緊急停機開關安裝位置不合理，通往緊急停機開關處的通道不暢、且狹窄，緊急情況下無法快速關閉設備。

（三）事故性質認定

綜上所述，本次事故是一起作業人員違反操作規程，生產經營單位安全管理不到位導致的生產安全責任事故。

五、有關責任單位存在的主要問題

（一）安全生產責任制落實不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條[1]、第二十二條第一款第一項[2]的規定，廣州市砼豐建材有限公司雖制定了安全生產規章制度，但相關制度和崗位安全操作規程不夠完善，沒有結合公司實際，未制定重點崗位、關鍵環節的安全管理制度和操作規程。

（二）維修現場安全監管不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條[3]的規定，維修現場未派出專人進行監管，未能發現維修人員、操作人員未按照《廣州市砼豐建材有限公司安全技術操作規程匯編》安全操作總則第8條[4]規定進行機械維修，未能教育督促作業人員嚴格執行本單位的安全管理規章制度和安全操作規程，未能消除違規操作的安全隱患。

（三）未能監督、教育作業人員按要求使用佩戴勞動防護用品。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十二條[5]的規定，廣州市砼豐建材有限公司未能監督、教育連琪瑜正確佩戴安全帽、安全帶、反光衣等防護用具，致使連琪瑜在皮帶機上進行維修作業時未按要求正確使用勞動防護用品。

（四）安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條[6]規定，廣州市砼豐建材有限公司對作業人員教育培訓不足，未能確保作業人員具備必要的安全管理知識和安全操作技能以及了解事故應急處置措施。

六、事故責任認定和對責任者的處理意見

為深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關責任單位和責任人的責任，教育有關人員，提高安全管理意識，防止同類事故再次發生，依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定，本著實事求是、尊重科學和“四不放過”的原則，對事故責任單位和責任人提出如下處理意見：

（一）建議移送刑事處罰的個人

李海浪，廣州市砼豐建材有限公司1號生產線操作人員。作為1號生產線直接操作人員，違反《廣州市砼豐建材有限公司安全技術操作規程匯編》要求，在1號線維修時，未對1號生產線進行掛牌停機，未進行有效監護，在重新啟動1號生產線時未能及時查看設備情況，查明維修作業是否業已完成的情況下，啟動1號生產線，對事故的發生負有責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第一百三十四條第一款[7]及《最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定（一）》第八條[8]的規定，李海浪違反國家標準相關安全管理要求，導致一人死亡的安全生產事故發生行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送廣州市黃埔區分局調查處理。

（二）給予行政處罰的單位和個人

1.廣州市砼豐建材有限公司。廣州市砼豐建材有限公司對事故的發生負有責任，建議由廣州市黃埔區應急管理局依法對廣州市砼豐建材有限公司處以罰款[9]。

2.張志華，廣州市砼豐建材有限公司主要負責人，法定代表人。未履行生產經營單位主要負責人的安全管理責任，未督促、檢查本公司安全生產工作，對維修作業違反操作規程的行為未能檢查督促到位，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由廣州市黃埔區應急管理局依法對張志華處以罰款[10]。

3.連琪瑜，廣州市砼豐建材有限公司維修工。違反安全操作規程進行維修作業，未按要求正確佩戴和使用勞動防護用品，對事故發生負有責任，但鑒于連琪瑜已經死亡，建議不再追究其責任。

（三）給予內部處理的人員

1.王波，廣州市砼豐建材有限公司生產部經理、站長，法人委托人。未能落實公司安全管理責任，未能結合公司實際制定切實可行的安全管理規章制度和操作規程，未能在維修現場及時制止維修人員違反操作規程的行為，對事故的發生負有責任。建議廣州市砼豐建材有限公司根據內部管理規定作出處理，并將處理結果書面上報廣州市黃埔區應急管理局。

2.黃淼民，廣州市砼豐建材有限公司安全負責人。未能結合公司實際制定切實可行的安全管理規章制度和操作規程，未能在維修現場及時制止維修人員違反操作規程的行為，對事故的發生負有責任。建議廣州市砼豐建材有限公司根據內部管理規定作出處理，并將處理結果書面上報廣州市黃埔區應急管理局。

3.古淼友，廣州市砼豐建材有限公司維修部門主管，兼職負責維修部門的安全管理工作。未能制定專門針對機械維修的具體安全操作規程，對員工的教育培訓中缺少相應的安全技能、操作規范和應急救援知識教育，未能有效的進行維修作業監管，未能及時制止維修人員違反操作規程的行為，對事故的發生負有責任。建議廣州市砼豐建材有限公司根據內部管理規定作出處理，并將處理結果書面上報廣州市黃埔區應急管理局。

七、事故防范和整改措施

為了防范類似事故的再次發生，事故調查組提出如下安全整改和防范措施建議：

1.要深刻吸取本次事故的教訓，將本次事故在全公司進行通報。加強安全生產教育培訓，對全廠工人進行安全意識和崗位實際操作技能再培訓，提高作業人員的安全技術水平。特別是廠內機修人員，必須進行安全生產知識、安全意識及崗位危險源辨識相關內容的再培訓、再學習，經考試合格后方可上崗作業。

2.要嚴格依法落實安全生產主體責任，完善安全生產責任制，制定行之有效的管理制度和安全操作規程，明確各崗位職責，組織員工認真學習，做到每一位員工熟知本崗位的職責和安全技術操作規程。

3.加強對現場作業的安全監督管理，為作業人員配備必要的符合規范要求的個體防護用具，并監督佩戴、使用，不佩戴防護用品禁止上崗作業。定期開展安全檢查，及時發現和制止違章作業行為。