一、報告開篇和事故性質認定

（一）報告開篇

2023年7月7日19時12分許，位于南翔鎮永樂村271號的上海凱波電纜特材股份有限公司三車間內，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2023〕5號）和《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2020〕24號），由區應急管理局牽頭，會同區公安分局、總工會、南翔鎮人民政府，并邀請區監察委組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

（二）事故性質認定

經事故調查組調查認定，這是一起一般等級的機械傷害生產安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海凱波電纜特材股份有限公司（以下簡稱“凱波公司”），類型：股份有限公司（非上市、國有控股），注冊地址：上海市嘉定區南翔鎮永樂村271號，法定代表人：許偉斌，注冊資本：人民幣9000.0000萬元整，成立日期：1989年9月4日，營業期限：1989年9月4日至2029年3月16日，經營范圍：一般項目：塑料制品制造；塑料制品銷售；橡膠制品制造；橡膠制品銷售；機械設備銷售；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；新材料技術推廣服務。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）?許可項目：貨物進出口；技術進出口。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）

（一）事故設備情況

發生事故的設備為凱波公司三車間內的4軸碼垛機器人（以下簡稱“碼垛機”），碼垛機與包裝機組成自動流水線，包裝機將硅烷裝入包裝袋抽真空后，通過輸送帶將包裝好的硅烷輸送到碼垛機處，碼垛機再將包裝好的硅烷一袋一袋碼到托盤上。

包裝好的硅烷在輸送往碼垛機時個別硅烷包裝袋會發生漏氣現象（通常稱之為“軟包”），碼垛機無法識別軟包，需要人工識別并去拿掉軟包。

凱波公司制定有《自動碼垛操作規程》，操作規程第5.1條規定“設備運行過程中，嚴禁任何身體部位進入設備內部”；第5.5條規定“當碼垛發現有軟包時，必須關閉機械手和輸送帶電源，掛好有人作業，嚴禁合閘的警示牌”。

（三）事故單位安全管理情況

凱波公司建立了安全生產責任體系（包括各部門及全員安全責任清單）及各項安全生產規章制度，制定了各崗位安全操作規程，提供了2023年度簽訂的公司安全生產和消防安全工作責任書、日常安全檢查記錄、員工三級安全教育卡及日常安全教育培訓記錄、應急預案演練記錄。凱波公司于2022年1月30日被核準為工貿行業安全生產標準化二級企業。

發生事故的三車間隸屬于生產部，凱波公司安全責任清單中明確了生產部經理、車間主任、車間組長以及安全部經理、安全主管的安全生產檢查和對檢查出的隱患進行處理的責任，但直到本次事故發生，碼垛機作業區域存在的事故隱患一直未被發現并排除。

三、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2023年7月7日,逄洪君當日工作時間為早7時30分至晚19時50分，工作是為產品貼標簽、使用電動叉車運送碼垛好的產品及處理碼垛機故障（如移除軟包等）。

通過車間監控發現：

19時10分30秒，逄洪君在碼垛機東側及南側護欄外觀察碼垛機作業。

19時11分20秒，逄洪君摁下東側護欄上的碼垛機停止開關，從碼垛機產品觀察位進入碼垛機工作區域將輸送帶上的2袋硅烷進行了調整，而后離開碼垛機至東側護欄外重新開啟碼垛機。

19時12分20秒，逄洪君走到碼垛機北側，從碼垛機托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙進入碼垛機工作區域。

19時12分47秒，逄洪君剛爬上托盤輸送帶時，被正在工作的碼垛機機械爪壓到頭背部。

（二）應急救援情況

19時15分40秒，同為三車間包裝工的蔡盛利看到碼垛機停止工作，前往查看發現逄洪君被碼垛機機械爪壓住，蔡盛利連忙關閉碼垛機總電源并大聲呼救，車間內的其他同事聽到呼救后趕到事發現場，其中有同事撥打了“120”“119”求救，并找來了公司機修工開始拆除碼垛機機械爪。8時許，“119”消防救援人員趕到現場，與凱波公司機修工一起把碼垛機機械爪破拆后，將逄洪君救出，經“120”救護人員現場檢查，逄洪君已經死亡。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：逄洪君，男，47歲，漢族，遼寧省鞍山市人。系凱波公司三車間碼垛機包裝工，與凱波公司簽訂有勞動合同。

（二）事故直接經濟損失

截至目前，事故造成直接經濟損失約人民幣26萬元（不包括工傷保險賠付費用）。

五、鑒定意見及事故現場情況

（一）鑒定意見

上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊出具的《居民死亡確認書》確認，逄洪君死亡原因為“創傷性休克”。

（二）事故現場情況

凱波公司三車間南側安裝有一臺碼垛機，碼垛機與西側包裝機通過輸送帶連接，碼垛機外圍安裝有護欄（見圖1）；碼垛機外圍護欄安全門位于護欄南側（見圖2）；東側外圍護欄上有設備操作開關（見圖3）；外圍護欄另有三處缺口能進入碼垛機工作區域，分別是產品觀察位（見圖4）、產品貼標區（見圖5）、托盤庫西邊與輸送帶之間的縫隙（見圖6），三處缺口處均未安裝防護措施，也未設置安全警示禁止標志；托盤庫西邊與輸送帶之間的縫隙寬50厘米；碼垛機機械爪部分被拆除，停于輸送帶上方，輸送帶上留有未抓取的袋裝硅烷（見圖7）；碼垛機碼料區留有未裝滿的托盤（見圖8）。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

碼垛機作業區域防護設施存在缺失，有三處缺口能進入正在運行的碼垛機作業區域；逄洪君缺乏安全意識及安全知識，違反《自動碼垛操作規程》，在碼垛機運轉的情況下，通過碼垛機托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙（非正常入口）進入碼垛機工作區域，被碼垛機機械爪壓到頭背部導致死亡，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.凱波公司生產安全事故隱患排查治理工作缺失，未及時發現并消除碼垛機作業過程中存在的事故隱患。碼垛機作業區域防護設施存在缺失的事故隱患長期存在，安全防護形同虛設，且未在護欄缺口處設置安全警示禁止標志，是導致事故發生的間接原因之一。

2.凱波公司教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程的工作缺失，向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的工作缺失。對員工違章進入碼垛機作業范圍的行為失查失管，是導致事故發生的間接原因之二。

3.凱波公司對從業人員安全生產教育和培訓工作開展不到位。班組及部門級培訓缺乏針對性，未能保證從業人員具備本崗位必要的安全生產知識和安全意識，致使從業人員未能認識到工作過程中存在的危險，是導致事故發生的間接原因之三。

七、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.建議免于追究責任人員

（1）逄洪君，凱波公司三車間包裝工。缺乏安全意識及安全知識，違反《自動碼垛操作規程》，在碼垛機運轉的情況下，通過碼垛機托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙（非正常入口）進入碼垛機工作區域，被碼垛機機械爪壓到頭背部導致死亡，對事故發生負有直接責任。

鑒于逄洪君已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.建議給予行政處罰責任人員

（2）劉紅福，凱波公司生產部經理，負責生產部的日常管理。未認真履行安全生產管理職責，對本部門的事故隱患排查治理工作開展不力，未能及時發現并消除生產過程中存在的事故隱患，未有效監督、教育從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度及崗位安全操作規程，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，對事故發生負有管理責任。

（3）趙建宏，凱波公司安全環境部副經理（主持工作）。未認真履行安全生產管理職責，對公司車間的事故隱患排查工作督促開展不力，未能及時排查生產過程中存在的事故隱患，對公司安全生產教育培訓工作組織開展不到位，致使從業人員未能認識到工作過程中存在的危險，對事故發生負有管理責任。

建議區應急管理局依據相關法律規定分別對劉紅福、趙建宏給予行政處罰。

3.建議其他處理責任人員

（4）池賢慶，凱波公司三車間組長。日常隱患排查工作缺失，未能及時發現生產過程中存在的事故隱患；未有效監督、教育班組成員嚴格執行本單位的安全生產規章制度及崗位安全操作規程，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，對事故發生負有管理責任。

（5）顧守操，凱波公司三車間車間主任。日常車間內隱患排查工作缺失，未能及時發現并消除生產過程中存在的事故隱患；未有效監督、教育車間員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度及崗位安全操作規程，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，對事故發生負有管理責任。

（6）金建宏，凱波公司安全專員。對公司事故隱患排查治理工作缺失，未能及時發現并督促整改生產過程中存在的事故隱患；對公司安全生產教育培訓工作開展不到位，致使從業人員未能認識到工作過程中存在的危險，對事故發生負有管理責任。

責成凱波公司依據本單位的相關規定分別對池賢慶、顧守操、金建宏進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

凱波公司生產安全事故隱患排查治理工作缺失，未及時發現并消除碼垛機作業過程中存在的事故隱患；對從業人員安全生產教育和培訓工作開展不到位，未能保證從業人員具備本崗位必要的安全生產知識和安全意識，致使從業人員未能認識到工作過程中存在的危險；教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程的工作缺失，向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的工作缺失，對員工違章進入碼垛機作業范圍的行為失查失管，對事故發生負有責任。

建議區應急管理局依據相關法律規定對凱波公司給予行政處罰。

八、整改防范措施建議

凱波公司要深刻吸取事故教訓，針對本次事故暴露出的問題開展一次全員專題安全警示教育；要進一步加強安全生產教育和培訓工作，切實提升公司管理層安全生產管理水平，確保從業人員具備本崗位必要的安全意識及安全生產知識；要進一步加強對全員安全生產責任制落實情況的監督考核，督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程，強化現場監管和區域管控力度，嚴肅查處違章行為，堅決杜絕作業現場規章制度有章不循的情況發生；要嚴格落實風險分級管控和隱患排查治理制度，在全公司開展全面徹底地事故隱患排查治理行動，及時發現并消除各類事故隱患，提升公司本質安全水平，切實保障安全生產，防止事故的再次發生。