2025年10月30日8時53分左右，在甘蔗街道陳店湖工業區閩侯縣勝祥工藝品有限公司（官莊路12號佳隆工藝品有限公司內），發生一起工人在作業時不慎被設備擠壓，經搶救無效死亡的機械傷害事故，事故造成一名工人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定，縣政府于11月8日成立了由縣應急管理局、公安局、總工會、工信局、甘蔗街道組成的閩侯縣勝祥工藝品有限公司“10·30”一般機械傷害事故調查組，同時邀請縣紀委監委派人參加。調查組依照法定程序，對本起事故展開了調查，現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

閩侯縣勝祥工藝品有限公司成立于2017年11月22日，統一社會信用代碼：91350121MA2YQGJB8K，法定代表人魏*，注冊地址位于福建省閩侯縣甘蔗街道大元村（閩侯佳隆工藝品有限公司內）1#廠房。公司經營范圍包括工藝品及配件、家居飾品、家具、燈具的生產、加工、銷售等。該公司為從業人員數100人以下的小型民營企業，安全管理由法定代表人魏*直接負責。

（二）事故現場情況及涉事設備情況

事故發生在甘蔗街道陳店湖工業區閩侯縣勝祥工藝品有限公司的生產車間（官莊路12號佳隆工藝品有限公司內）。涉事設備為兩臺2025年6月新采購的數控旋壓機，主要用于鐵制品旋壓工藝加工。兩臺設備均為敞開式，未安裝安全防護門等防護裝置。設備并排安裝，實際測量間距約為60厘米（見圖1），設備運行過程中液壓頂桿會自動回程，回程時兩臺設備最小間距約為15-20厘米。設備未進行固定安裝，存在因運行振動導致位置偏移的風險。

圖1

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡。死者姓名：李**，女，漢族，1964年*月*日出生，系勝祥工藝品有限公司操作工，身份證號碼：5102**********4100，戶籍住址：重慶市潼南縣*****，事故造成直接經濟損失約122萬元。

（四）甘蔗街道的履職情況

作為屬地監管單位，甘蔗街道采取相應措施強化安全生產工作。1、健全街道、村（居）兩級安全責任體系，完善例會、考核、經費保障等機制，2025年共投入35萬余元支撐工作。2、以“安全生產月”為抓手，開展多形式宣傳活動，覆蓋千余人次，發放資料數千份，推動安全知識普及。3、深化隱患排查治理，開展企業“拉網式”檢查632家（次），委托第三方機構對工業園區的201家企業進行重點排查，發現并整改各類隱患3000余條。

10月30日事故發生后，街道第一時間上報事故情況，次日聘請專家對事故企業進行全面排查，指出存在的問題隱患并指導整改工作。

二、事故發生經過與應急處置評估情況

（一）事故發生經過

2025年10月30日8時許，李**與工友張*在公司車間內操作數控機床作業，兩人各自負責一臺機床，兩臺機床并排安裝，且均未安裝安全防護門等防護裝置。該型號機床所有的工作流程操作人員均在機床的正面進行，不需要進入兩臺機床間隙進行操作。加工模具前，操作人員需先將待加工的模具放置于機床工作臺的加工位上，隨后摁啟動鍵啟動加工程序。加工完成后，操作人員取出成品模具，再放入新的待加工模具，如此循環往復。

8時53分（監控顯示8時33分，監控與實際時間存在約20分鐘時差），張*負責的機床模具加工完成需取出成品模具，因單人操作不便，張*口頭請求李**協助。李**在未停機、未確認設備安全狀態的情況下，進入兩臺運行中機床的間隙區域。當她面朝張*操作的機床站立于兩臺設備中間時，其本人負責操作的機床恰好完成加工工序，液壓頂桿自動回程。由于兩臺機床之間的間隙狹窄且無任何防護裝置，回程的液壓頂桿頂住李**背部，導致她被擠壓在兩臺設備之間，造成機械傷害事故發生。

（二）應急處置及評估情況

事故發生后，現場工友立即采取緊急措施并報警。醫療救援人員趕到現場進行救治，經搶救無效死亡。目前，死者（李**）的善后工作已處理完畢。經評估，本次事故應急處置過程中，各方響應及時，措施得當，未因處置不當造成事態擴大。

三、事故原因分析與性質認定

（一）事故直接原因

事故調查組經過調查和綜合分析，認定事故發生的直接原因是：

1.從業人員安全意識淡薄。死者（李**）安全意識薄弱、對數控旋壓機操作的風險辨識不足，在未停機、未確認設備安全狀態的情況下，擅自進入正在運行的設備危險區域，被設備擠壓導致事故發生。

2、企業設備安裝不規范。兩臺涉事設備均為敞開式，未安裝安全防護門等防護裝置，不符合《金屬切削機床安全防護通用技術條件》（GB15760-2012）中“當機床外露傳動部位距離操作者站立地面高度≤2米時，必須設置防護罩、蓋或欄等防護裝置”的規定。兩臺設備并排安裝，實際測量間距約為60厘米，設備運行過程中液壓頂桿會自動回程，回程時兩臺設備最小間距僅為15-20厘米，形成可能造成擠壓傷害的危險區。

（二）事故間接原因

1、安全管理不到位：未建立安全生產責任制，未制定數控旋壓機安全操作規程，作業流程缺乏標準化指導。

2、安全培訓不到位：安全培訓流于形式，僅通過口頭交代進行安全提示，未開展系統性培訓，且無書面記錄，導致員工無法掌握設備操作風險及應急措施。

3、隱患排查不到位：未開展定期安全檢查，未及時發現并消除設備安裝不規范等安全隱患。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故的責任分析及處理意見

（一）對相關責任人員的處理意見

1、李**（死者），閩侯縣勝祥工藝品有限公司操作工，雖在同行業有十幾年工作經驗，但其安全意識淡薄，對數控旋壓機操作的風險辨識不足，在未停機、未確認設備安全狀態的情況下，擅自進入正在運行的設備危險區域，對事故的發生負有直接責任。鑒于李**已在事故中死亡，不再追究其責任。

2、魏*，閩侯縣勝祥工藝品有限公司法定代表人、主要負責人，未履行安全生產第一責任人職責，未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（五）項[1]的相關規定，對本起事故的發生負有領導責任，建議由縣應急局按規定予以行政處罰。

（二）對相關責任單位的處理意見

閩侯縣勝祥工藝品有限公司安全生產主體責任落實不到位，未建立安全生產責任制，未制定數控旋壓機安全操作規程；對員工安全生產教育和培訓不到位，未保證員工具備必要的安全生產知識，致使員工安全意識淡薄；未建立安全生產教育和培訓檔案；未了解掌握新購入的數控旋壓機的安全技術特性并采取有效的安全防護措施；未建立安全風險分級管控制度，未能有效落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除作業現場存在的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款[2]、第二十八條[3]第一款、第四款、第二十九條[4]和第四十一條第一款、第二款[5]的規定，對本起事故的發生負有責任，建議由閩侯縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項[6]之規定予以行政處罰。

五、事故整改和防范措施

（一）閩侯縣勝祥工藝品有限公司作為事故發生單位要深刻吸取教訓，全面落實安全發展理念，強化主體責任。1、完善責任體系：建立全員安全生產責任制，明確職責，制定各崗位安全操作規程，確保責任到人。2、強化教育培訓：開展全員安全教育培訓，重點加強數控旋壓機操作等技能培訓，確保員工具備必要安全知識；建立完整培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。3、規范新設備安全技術管理，對新購入的數控旋壓機進行全面安全評估，加裝符合GB15760-2012標準的防護裝置（如防護罩、急停按鈕），確保防護到位消除安全隱患。4、落實隱患排查治理機制，建立安全風險分級管控制度，完善隱患排查治理制度，切實保障安全生產，防止事故的再次發生。

（二）甘蔗街道要深刻吸取此次事故的教訓，舉一反三，要指導、督促企業盡快落實事故調查發現問題的整改工作，同時落實屬地監管責任，加強對轄區內生產經營單位的安全監管，督促企業落實主體責任，加大隱患排查力度，完善“日常巡查+定期回頭看”機制，嚴防安全隱患反彈；同時探索建立安全管理長效機制，結合企業特點開展安全宣傳培訓，提升企業負責人與員工安全意識，推動從“被動整改”向“主動防范”轉變，切實筑牢安全生產防線。

（三）應急管理局、工信局等相關單位要按照各自職責分工，緊密配合，切實履行監督管理職責，將安全生產工作壓實做細，不斷提升安全生產治理體系和治理能力。把安全生產作為行業管理工作的重要內容，壓實企業主體責任，強化安全意識和底線思維，督促指導企業落實各項安全措施，防范遏制生產安全事故發生。

[1]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；

（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；

（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；

（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；

[2]《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。

[3]《中華人民共和國安全生產法》第二十八條：第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

第四款：生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

[4]《中華人民共和國安全生產法》第二十九條?生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。

[5]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款：生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。

第二款:生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

[6]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。