2020年10月11日11點20分左右，績溪縣華陽鎮溪馬村古塘大塢陵園在建設公益性公墓過程中發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。接到事故報告后，縣應急管理局、縣民政局、華陽鎮人民政府負責人立即趕到事故現場,了解事故情況，察看事故現場，指導事故善后處理工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，績溪縣人民政府成立了由縣應急局牽頭，縣紀委監委、縣公安局、縣民政局、縣市場監管局、縣總工會、華陽鎮人民政府組成并邀請縣檢察院參加的華陽鎮溪馬村古塘大塢陵園“10.11”車輛傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢驗鑒定，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范及整改措施。現將有關情況報告如下:

一、事故單位基本概況

（一）項目基本情況

華陽鎮溪馬村古塘大塢陵園（以下簡稱古塘陵園）于2007年3月16日，經績溪縣民政局《關于同意華陽鎮調整部分農村集中墓葬區的批復》（民事〔2007〕32號）批準設立的公益性村級集中墓葬區。2008年5月31日經績溪縣華陽鎮溪馬村兩委聯席會研究決定，將陵園的建設、使用和管理發包給葉綱，雙方簽訂協議，明確葉綱為項目負責人，負責陵園的建設、施工與運營，承擔安全生產工作。由于陵園建設基礎設施投入相對較大，古塘陵園交通十分不便，早期主要承擔縣重點項目建設墓穴搬遷安置和當地村民死亡安葬，運營效益不佳。2019年西環線開通，古塘陵園交通條件大為改善，交通較為便利，效益有所顯現，當年雙方協商后，葉綱上繳溪馬村11.9萬元。2020年6月1日，經溪馬村兩委聯席會研究，并與葉綱協商，雙方重新簽訂協議，葉綱延續運營溪馬陵園16年，從2020年1月1日至2036年12月31日止，確定葉綱已建好的墓穴出售后每對墓穴暫按1000元，集體土地范圍內建好的墓穴出售后每對墓穴暫按1800元交納給溪馬村，每半年結算一次，2020年上半年，葉綱上繳溪馬村10萬元。經調查，古塘陵園是葉綱與溪馬村委會（溪馬村股份經濟合作社）簽訂協議明確由葉綱個人經營的公益性村級集中墓葬區。

2018年以來，我縣根據《關于印發績溪縣開展殯葬管理專項整治工作實施方案的通知》（績政辦〔2018〕48號）加快村級集中墓葬區建設，該《通知》要求到2019年每個村都有1個以上村級集中墓葬區，對村級集中墓葬區建設實行獎補政策。全縣已批準建設村級集中墓葬區83個，已開工建設墓葬區52個，已投入使用墓葬區32個。

（二）相關單位及個人概況

1、葉綱，男，安徽省績溪縣人，古塘陵園承包人，現居住地安徽省績溪縣華陽鎮柏枝新村******，身份證號：34253119******0239。******

2、績溪縣華陽鎮溪馬村民委員會（溪馬村股份經濟合作社）。古塘陵園發包方。

3、葉俊，男，安徽省績溪縣人，古塘陵園現場管理人員，現居住地安徽省績溪縣華陽鎮柏枝新村******，身份證號：34253119******0214。

4、朱小林，男，安徽省績溪縣人，古塘陵園裝載機司機，原居住地安徽省績溪縣華陽鎮新城景苑******，身份證號：34253119******1217，本事故死者。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2020年10月11日上午，朱小林、胡儉、許躍定等人來到古塘陵園進行墳墓修建工作，胡儉、許躍定等人負責修建墳墓，朱小林負責修建材料的運輸工作。11點20分左右，胡儉、許躍定等人準備下班吃午飯，朱小林開著裝載機裝上一車沙，沿著陵園中間斜坡道自下而上準備將沙石運到頂部第二個平臺，本應經過第二個平臺時就將沙石卸下，而朱小林卻將裝載機開到頂部平臺掉頭后，下到第二個平臺卸料，此時胡儉等人都在頂部平臺準備下班，看到朱小林開裝載機下到第二個平臺、準備轉向該平臺卸料時，裝載機后輪翹起，裝載機失去平衡，朱小林打開車門準備跳車，裝載機就瞬間發生側翻，朱小林被裝載機壓著致死。胡儉等人跑來準備救人，發現朱小林正壓在車下無法施救，見他嚴重受傷，無生存可能。

（二）事故救援情況

事故發生后，葉俊聽到上面喊叫聲后立刻趕到上面，看到朱小林被壓在裝載機下面沒有反應，人力無法施救，立即撥打了120、110等電話，并報告了溪馬村委會，同時聯系了挖機、吊機，11點30分，溪馬村委會相關負責人趕到現場，11點40分左右，120救護車趕到現場，之后績溪縣公安局民警、消防救援大隊人員趕到現場，2臺挖機也到達現場，通過2臺挖機將裝載機吊起后將朱小林救出，經120醫生現場確認已死亡。接報后，華陽鎮人民政府、績溪縣應急局、績溪縣民政局等相關單位負責人第一時間趕赴現場，開展善后及相關處置工作。

事故發生后，溪馬村委會和葉綱積極妥善處理善后事宜；華陽鎮黨委政府主要負責人及有關領導高度重視，積極組織、協調、督促處理善后工作，家屬情緒穩定，善后工作良好。

事故造成的直接經濟損失98萬元。

三、事故現場勘察情況

古塘陵園位于華陽鎮溪馬村古塘，事故發生于該陵園中間斜坡道上。該陵園靠山分臺階建設公墓，中間斜坡道寬約6.6米、長約55米、坡度約39度，斜坡道延伸到頂部平臺，從斜坡道頂部平臺至第二個平臺（事故地點）距離約20米，裝載機翻轉約10米。

事故裝載機情況：型號為L953型輪胎式裝載機，生產廠家為山東臨工工程機械有限公司，生產日期為2016年，車況良好。

示意圖如下：

四、事故原因

調查組經過認真的調查取證，認為引發事故的原因有以下幾個方面：

（一）事故發生的直接原因

死者朱小林安全意識淡薄，違規操作，未按照裝載機操作規程要求，違規在坡道上作業，是事故發生的直接原因。

（二）事故發生的間接原因

葉綱，古塘陵園建設、運營承包人，安全生產資金投入不足，對其雇傭人員未開展安全生產教育培訓，安全生產管理不到位，安全生產責任制落實不到位，隱患排查治理不到位，各項規章制度不健全。

五、相關監管單位履職情況

溪馬村委會（溪馬村股份經濟合作社），全年召開7次村兩委聯席會,對古塘陵園檢查4次，提醒葉綱做好安全生產工作，溪馬村委會（溪馬村股份經濟合作社）作為陵園發包方和屬地管理機構，對陵園建設施工未統一協調、管理，監管不到位，安全檢查不細致、不全面。

華陽鎮人民政府作為陵園的屬地監管單位，2020年以來，先后召開4次鎮安委會、1次專題會議研究、部署安全生產工作，做好疫情期間企業、在建工程等復工復產工作，關鍵時段發文布置安全生產工作。2020年曾派員對溪馬村古塘陵園開展安全檢查4次。

縣民政局作為陵園行政主管部門，2020年召開2次局黨組會、4次安全生產工作會議及2次專題會議，并及時發文部署安全生產工作，對全縣民政福利機構開展了民政系統安全隱患大排查工作。

六、事故性質

根據調查分析，調查組認定：這起事故是事故直接責任人違規操作，安全意識淡薄；古塘陵園承包人葉綱安全生產資金投入不足，安全生產管理、安全教育培訓及隱患排查治理不到位而引發的一起一般生產安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

1、死者朱小林，安全意識淡薄，在開裝載機作業過程中，違規操作，導致裝載機側翻，對事故發生負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

2、葉綱，古塘陵園承包人，在古塘陵園建設施工中安全生產資金投入不足，導致職工安全生產教育培訓不到位，隱患排查不到位，違反了《安全生產法》第九十條：“生產經營單位的決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人不依照本法規定保證安全生產所必需的資金投入，致使生產經營單位不具備安全生產條件的，責令限期改正，提供必需的資金；逾期未改正的，責令生產經營單位停產停業整頓。有前款違法行為，導致發生生產安全事故的，對生產經營單位的主要負責人給予撤職處分，對個人經營的投資人處2萬元以上20萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任”的規定，對事故發生負有領導責任。

依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十九條：“個人經營的投資人未按照《安全生產法》的規定保證安全生產所必需的資金投入，致使生產經營單位不具備安全生產條件，導致發生生產安全事故的，依照下列規定對個人經營的投資人處以罰款：（一）發生一般事故的，處2萬元以上5萬元以下的罰款”之規定，建議由績溪縣應急管理局依法依規對葉綱予以行政處罰。

3、葉俊，古塘陵園現場管理人員，未認真履行安全生產工作職責，對現場施工人員管理不到位，未及時制止和糾正現場施工人員違規操作行為。其行為違反了《安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：……（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”的規定，對事故發生負有一定的管理責任。

依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（三）發現從業人員違章作業不加制止的”之規定，建議由績溪縣應急管理局依法對葉俊予以行政處罰。

4、溪馬村委會（溪馬村股份經濟合作社）作為陵園發包方和屬地管理機構，對陵園建設施工未統一協調、管理，監管不到位，安全檢查不細致、不全面，其行為違反了《安全生產法》第四十六條第二款“生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改”的規定，對事故負有一定的管理責任。

依據《安全生產法》第一百條第二款“生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責，或者未對承包單位、承租單位的安全生產統一協調、管理的，責令限期改正，可以處5萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1萬元以下的罰款；逾期不改正的，責令停產停業整頓”之規定，建議由績溪縣應急管理局依法對溪馬村委會（溪馬村股份經濟合作社）予以行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為深刻汲取事故教訓，防范同類事故再次發生，調查組提出以下防范和整改措施：

1、葉綱要認真汲取事故教訓，加大安全生產資金投入，建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，加強安全生產管理，提高安全生產水平，做好本單位作業人員的安全教育培訓，切實提高作業人員安全生產意識。要加強施工現場安全管理，認真開展隱患排查治理，嚴格管控安全風險，及時消除安全隱患。

2、溪馬村委會（溪馬村股份經濟合作社）要加強對古塘陵園的安全監督檢查工作，及時發現問題和隱患，督促其做好隱患整改閉環工作，確保陵園建設、經營安全；要進一步加強轄區內生產經營單位安全管理，組織開展全村各類生產經營單位的安全生產大檢查，嚴防事故再次發生。

3、華陽鎮人民政府、縣民政局要汲取事故教訓，加強本轄區和行業領域安全隱患排查治理工作，防止類似事故再次發生。

4、各鄉鎮、縣直各單位要進一步強化安全生產紅線意識，增強緊迫感與責任感，切實嚴格履行“黨政同責、一崗雙責”規定，加強本轄區、本行業領域的安全生產監管工作，特別要對村級公益性公墓建設進行一次大排查大整治，防止類似事故再次發生。

附件：調查組人員簽名