廣西磊大安全服務有限公司：
根據《中華人民共和國職業病防治法》的有關規定，我單位委托貴公司對本單位建設項目進行職業病危害評價。
評價性質：建設項目職業病危害預評價（ ）
建設項目職業病危害控制效果評價（ ）
項目名稱：
聯 系 人：
聯系電話：
我單位承諾：本單位為該建設項目進行職業病危害評價需要所提供的資料是全面、真實、可靠的。并為貴公司開展職業病危害所需現場調查、類比調查或現場檢測提供協助。

委托單位：
（蓋章）
年 月 日