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檢修設備名稱
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檢修地點
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檢修起止時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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檢修內容
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設備交出安全措施：
設備交出負責人：
年 月 日
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檢修安全措施：
檢修項目負責人：
年 月 日
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設備所在單位審查意見
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年 月 日
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檢修單位審查意見
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年 月 日
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設備部門終審意見
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年 月 日
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