???????????????????????????????????????????????? 葫連市監 案源 字〔年份〕×號

案件來源：□監督檢查???? ????□投訴/舉報??? ?????□上級交辦? ??????□下級報請?? ?????

□監督抽驗?? ??????□移送??????? ??????□其他

當事人：???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????

地址:????????????????????????????????????????????????? ???????郵編：?????????????? ??

法定代表人（負責人）/自然人:?????????? ????????????聯系電話:????????????????????????

法定代表人（負責人）/自然人身份證號碼：?????? ???????????????????????????????????????

登記時間：??????????????? 年???????????? 月??????????? 日　????????? 時　???????? 分

基本情況介紹：（負責人，案發時間、地點，重要證據，危害后果及其影響等）

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附件：（現場檢查筆錄、投訴舉報材料、檢測（檢驗）報告、相關部門移送材料等）

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?????????????????????????????????????????? ?記錄人：×××(簽字)

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處理意見：

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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 負責人：×××(簽字)??

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