基坑支護拆除安全驗收表

表格編號

工程名稱

施工單位

施工負責人

拆除部位

計劃拆除時間

驗收項目

驗收情況

驗收結果

安全防護

坑邊荷載

施工機械

施工用電

監(jiān)護措施

安全技術交底

應急措施

其他

驗收結論：

?

分包單位負責人：??? 項目安全負責人：???? 項目負責人：???? 項目技術負責人：

?

?年 月 日??????????? 年 月 日???????? 年 月 日????????? 年 月 日