設備設施名稱：滅火器???? 排查人員：???????? 年? 月? 日
| 排查內容 | |||
| 序號 | 排查項目 | 排查依據 | 排查情況 |
| 1 | 瓶體 | 無腐蝕、無鼓包、無損壞、定期檢測 | |
| 2 | 壓力表 | 指示靈敏、無損壞 | |
| 3 | 噴嘴、噴管 | 完好、無損壞、無缺失 | |
| 4 | 干粉 | 定期罐充、 | |
| 5 | 手柄 | 完好、無破損 | |
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