| 單位名稱 |
| 工程名稱 |
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| 層數及高度 |
| 幢數及間數 |
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| 序號 | 檢查項目 | 檢? 查? 要? 求 | 檢? 查? 結? 果 |
| 1 | 方案 | 有無搭設方案及計算書，是否按方案要求搭設 |
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| 2 | 產品
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?合格證 | 生產單位有無生產許可證、經營手冊及相關資質，有無產品合格證 |
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| 3 | 防火等級 | A級防火 |
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| 檢查驗收意見及結論：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目負責人: ???????????????????????
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?日期：?????? 年??? 月?? 日 |
| 監理單位意見：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總/專業監理工程師：?????????????????????? ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????????????????????????????????? ? 日期：?? 年?? 月?? 日 |
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