| 檢 查 ? 內 容 | 1.勞動用品穿戴及人員精神狀態； | 2.設備操作前未檢查確認； | 3.設備安全設施、工具； | 4.檢修、維護作業未檢查確認； | 5.習慣性違章，是否執行安全操作規程； | 班組 ? 檢查 ? 人員 ? 簽字 | |||||||||||
| 日 ? 期 | 班 ? 次 | 接 ? 班 | 班 ? 中 | 交 ? 班 | 接 ? 班 | 班 ? 中 | 交 ? 班 | 接 ? 班 | 班 ? 中 | 交 ? 班 | 接 ? 班 | 班 ? 中 | 交 ? 班 | 接 ? 班 | 班 ? 中 | 交 ? 班 | |
| 夜班 | |||||||||||||||||
| 白班 | |||||||||||||||||
| 中班 | |||||||||||||||||
| 夜班 | |||||||||||||||||
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| 中班 | |||||||||||||||||
| 異常 ? 情況 ? 處理 ? 記載 | ||||||||
| 車間周檢查意見 | 廠 ? 月檢查意見 | |||||||
| 工長、作業長 | 甲 | 乙 | 丙 | 丁 | 車間領導、安全員 | |||
| 上級 ? 檢查 ? 意見 | ||||||||
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