2021年5月4日18:00時許，上海申塔建筑機械有限公司（以下簡稱“申塔公司”）在位于奉賢區南橋新城15單元13A-03A區域地塊項目上進行混泥土固定泵管拆卸時發生一起坍塌死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失（包括死者賠償費用）170余萬元。

事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施《生產安全事故報告和調查處理條例》的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），成立了由奉賢區應急管理局、公安奉賢分局、區總工會、區建管委等有關負責同志參加的上海申塔建筑機械有限公司“5.4”坍塌死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區監察委派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海申塔建筑機械有限公司成立于2016年7月，注冊地址上海市嘉定區嘉羅公路1661弄12號101室J378。公司法定代表人蔣朝暉，男，52歲，江蘇省人。屬有限責任公司（自然人投資），注冊資本1000萬元。公司經營范圍：建筑機械、機電設備、五金交電的銷售，機械設備、機電設備安裝（除特種設備），機械設備租賃（不得從事金融租賃），地基與基礎建設工程專業施工，土石方建設工程專業施工，建筑裝飾裝修建設工程設計與施工，建筑安裝工程（除特種設備），裝卸服務。

（二）項目基本情況及承發包關系

該項目位于奉賢區金匯鎮南行港路-長庚路路口北側，項目名稱上海市南橋新城15單元13A-03A區域地塊項目，工程類別為鋼結構，主體為商業綜合單體，地上4層鋼結構，地下2層，建筑面積110348.13㎡。涉及該起事故的項目參建單位分別是：總承包單位中天建設集團有限公司（以下簡稱“中天公司”），監理單位上海三凱工程咨詢有限公司（以下簡稱“三凱公司”），深化設計單位：江蘇昊鋼建筑科技有限公司（以下簡稱“昊鋼公司”），機械設備租賃單位：上海申塔建筑機械有限公司。

2020年12月13日，中天公司與申塔公司簽訂《機械設備租賃合同》，合同約定中天公司向申塔公司租賃2臺混泥土固定泵，每臺租金每月1萬元，租期為12個月，并由申塔公司派專人負責固定泵的日常維護修理和安裝拆卸。

二、事故發生經過、應急救援情況

（一）事故發生經過

2021年5月4日18:00時許，中天公司泥工班組在該工地3層K-T/8-12軸樓面進行混凝土澆筑施工作業，申塔公司設備維護人員范紅李在一旁對混凝土固定泵進行看護，當泵管里的混凝土全部澆筑在樓承板上后，固定泵停止作業。隨后泥工班組人員對混凝土進行平整，當申塔公司設備維護人員范紅李站在澆筑混凝土區域（11-12軸/n-Q軸部位）對固定泵進行拆卸時樓承板發生局部坍塌，致使范紅李從三層直接跌落至1層地面上（二層垂直位置為天井缺口），高度約10米。

（二）應急救援情況

事故發生后，中天公司立即撥打了120急救電話，120急救人員到場后確認其已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：范紅李，男，54歲，云南省人。

（二）事故直接經濟損失

事故發生造成直接經濟損失（包括死者賠償費用）170余萬元。

四、現場勘查情況

事故現場位于奉賢區南行港路-長庚路路口北側南橋新城15單元13A-03A區域地塊項目三層11-12軸/n-Q軸部位樓承板混泥土澆筑現場。經現場勘查發現，該位置涉及坍塌的樓承板共有17塊，每塊規格長度3.7米、寬為0.5米，整個坍塌面積約31㎡，在坍塌位置西側放置著一混泥土固定泵管，在坍塌位置垂直下方二層是一天井缺口，因此死者直接從三層跌落至地面一層，在一層地面上留有死者的血跡以及掉落的混泥土。

五、事故發生原因及事故性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

混凝土固定泵支座設置在該坍塌區域薄弱點，在混凝土澆搗過程中超過樓承板荷載極限導致澆搗部位發生坍塌，是事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）工程設計方面安全風險辨識不全面、不到位，未在較大跨度區域的樓承板跨中加設臨時支撐（原設計單位要求加設臨時支撐，后經深化設計單位變更取消），間接導致事故發生。

（2）施工現場事故隱患排查治理不到位，未排查出可能造成坍塌區域存在的事故隱患并進行及時治理，間接導致事故發生。

（3）現場安全監理不到位，在實施現場安全監理過程中發現臨時支撐設置不合理現象后未對施工單位和設計單位及時進行溝通研究確認，間接導致事故發生。

（4）對作業人員安全生產培訓教育不到位，作業人員安全意識淡薄，對有可能發生作業風險認識不足，間接導致事故發生。

（二）事故性質

經調查認定，上海申塔建筑機械有限公司“5.4”坍塌死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定和處理建議

1、范紅李，申塔公司設備維護人員。在進行作業時未采取個人安全防護措施，對可能產生的危險認識不足，安全意識淡薄，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、蔣朝暉，申塔公司法定代表人。作為公司主要負責人未認真履行《安全生產法》的職責對職工有效開展安全教育工作增進現場作業人員的安全生產和遵章守紀意識，對事故負有直接領導責任。建議奉賢區應急管理局對其予以行政處罰。

3、范鶴濱，總承包單位中天公司項目經理。作為該項目主要負責人，未認真履行安全生產職責督促、檢查該項目的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故負有責任。建議奉賢區建管委對其予以行政處罰。

4、楊小帥，監理單位三凱公司總監理工程師。作為該項目監理單位現場主要負責人，未及時對存在坍塌風險的區域采取有效措施，對事故發生負有責任。建議奉賢區建管委對其予以行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1、申塔公司作為安全生產的責任主體未認真履行相關法律法規的規定，對現場作業人員安全培訓教育不到位，導致事故發生，對事故負有責任。建議奉賢區應急管理局對其予以行政處罰。

2、中天公司作為該項目總承包施工單位對施工現場事故隱患排查治理不到位，未排查出可能造成坍塌區域存在的事故隱患并進行及時治理，對事故發生負有責任。建議奉賢區建管委對其予以行政處罰。

3、三凱公司作為該項目的監理單位，未認真履行安全監理職責，對可能存在的安全風險未及時采取措施，對事故發生負有責任。建議奉賢區建管委對其予以行政處罰。

4、昊鋼公司作為項目深化設計單位，對工程設計在安全風險方面辨識不全面、不到位，對事故發生負有責任。建議奉賢區建管委對其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）該項目各參建單位要認真履行安全生產主體責任，認真落實嚴格執行隱患排查治理制度，加大作業現場檢查力度和檢查頻次，加強施工現場安全管理和規范作業的監管力度，及時督促、檢查隱患整改的進度和效果，定人、定時間、定措施進行整改。

（二）深刻吸取事故教訓，舉一反三，加強對作業人員的安全教育和培訓，增強作業人員的安全意識，保證作業人員具備必要的安全生產知識，能從根本上認識與辨別作業中存在的危險因素并做好預防與規避措施，從本質上杜絕人的不安全行為。

（三）區建設項目主管部門要嚴格按照“三個必須”（管業務必須管安全、管行業必須管安全、管生產經營必須管安全）的要求，進一步壓實安全生產責任，狠抓安全防范各項措施的落實，對全區在建項目工程開展一次安全生產大檢查，切實消除安全隱患。組織開展警示教育，要求轄區內各工程參建單位舉一反三，深刻吸取事故教訓，防范各類事故的發生，確保全區建筑領域安全生產形勢穩定受控。