1、 工作負責人（監護人）：
班 組：
工作人員：
2、 工作地點：
3、 停電范圍：
4、 計劃工作時間：自 年 月 日 時至 年 月
日 時。
5、 工作條件（停電或不停電）：
6、 注意事項（安全措施）：
①檢測瓦斯，在檢修設備周圍20M范圍內瓦斯濃度不得超過0.5%，方可開蓋。
②檢修井下電氣設備時，不得帶電檢修、搬遷電氣設備、電纜和電線，嚴格執行停送電管理制度。
③驗電時，必須用電壓等級合適而且合格的驗電器。在檢修設備的進出線兩側分別驗電。驗電前，應先在有電設備上進行試驗，以確認驗電器良好。
④放電時必須戴絕緣手套進行導體對地放電。并掛接地線，接地線應用（不得小于25mm2）多股軟裸銅線。
⑤在工作地點、檢修開關時必須停上一級電源，并懸掛“禁止合閘，有人工作！”的標示牌。
⑥檢修完畢，停送電負責人要在現場詳細檢查、詢問、確保無誤后，告知現場檢修人員準備送電，嚴禁作業。
7、 許可開始工作時間： 年 月 日 時
工作結束時間： 年 月 日 時
工作面設備拆除施工組織設計及安全技…
習慣性違章作業產生的原因、危害分析…
