AP1000作為新一代核電機組機型,采用了先進的設計理念,設備的可靠性較以前有了較大的提高,更簡化也更具可操作性,然而使用各種設備的人員在作業時的可靠性卻不是人們可以預期的。從行為科學的角度看,人的行為是人與環境交換作用的函數,是外部環境與人相互影響的結果。對于核電運行過程中產生的各類偏離、異常和事件是不可預期的,設備的簡化和精密并不能避免人因失誤的產生。對于現場操作員來說,人因失誤主要存在于在以下幾中工作過程中:
1、 瞬態的干預
2、計劃內的運行操作(如設備啟停和定期實驗等)
3、進行設備隔離或解除設備隔離
4、 巡視、參數狀態記錄等
這幾項工作過程中,如果出現人因失誤不但可能會對設備造成一定程度的損害,嚴重的可能導致非計劃性停堆或人員傷亡。
一、常見人因失誤類型:
核電廠現場操作員的工作行為是通過儀表、顯示系統監視機組運行,通過通訊設備將信息傳達給主控,主控經過認知處理后,做出控制操作或指令,現場操作員做出相應的控制操作。在這個過程中常易出現以下幾種失誤:熟練型失誤、技能型失誤和知識型失誤。熟練型失誤是按照熟知的例行方案無意識的自動操作模式,通常出現在計劃內的工作或熟識的隔離、解除隔離工作,常常失誤為當機組設備或狀態與程序化動作有偏差時,沒有識別,可以在短期內自檢出。技能型失誤是按照選配模型進行半自動操作模式,常出現在非計劃性工作和處理問題相關聯的事項中,在考慮解決問題的方法時,受本人思維意識或技能經驗的影響,更多的表現為套用簡單容易的模型進行匹配而不是探索最優化的解決方案,這種失誤很難自我檢出,需要別人的提醒或幫助。知識型失誤是知識資源制約導致的一系列意識處理,出現在處理預期外的運行問題,失誤形式為多種多樣的,這種失誤是最難自檢出的,但由于可能出現自我不信任而主動尋求幫助因而避免后果。
二、常見人因失誤原因:
造成以上三種失誤形式的原因與現場操作人員的自身因素和環境、時間和設備的因素有關。可以歸納為以下幾點:
1、現場操作員自身的原因如:疲勞、時間壓力、固執、技術不熟練、推理判斷能力不足、知識不足、工作責任感不強、注意力分散等。
2、設計上的原因:現場布置不合理、設備標牌不清晰、儀表信息的精密性和可靠性、易讀性等。
3、作業上的原因:時間約束、超負荷工作量、工具不合理或質量問題等。
4、環境原因:高溫、噪音、照明等。
5、程序上的原因:錯誤規程和指令、不完備的規程、含糊的指令和不合理的指令(如隔離操作單上的操作順序)等。
6、教育培訓上的原因:核安全文化教育不足、現場培訓不足、基礎知識教育不足、技能培訓不足等。
三、預防現場操作員人因失誤對策:
結合以上分析,以及大亞灣核電對人因失誤的預防措施和AP1000機型的特性,可以從以下幾個方面進行現場操作員的人因失誤預防:
1、嚴格選擇運行人員:
由于核電運行工作的特殊性和重要性,要求核電站的運行人員不僅要有廣泛而堅實的科學基礎知識,還要求具有較高的身體和心理素質。冒失妄動,以攻擊性行事,沖動且粗心大意,隨便不拘小節,易受外界影響且情緒波動較大者不適合運行崗位。
2、加強教育培訓水平:
強化安全意識培訓,包括核安全教育,輻射防護教育,工業安全教育。做到嚴格考核,定期考核。
3、加強現場技能培訓:
現場技能培訓方面大亞灣核電具有很好的借鑒性,其設立了現場技能模擬培訓和防人因失誤培訓,通過簡單的道具模擬現場工作流程進行運行值外的崗位培訓,并通過操作總結及現場操作DV進行運行值內的崗位培訓。嚴格考核每位現場操作員的瞬態工況下的現場干預技能。
4、建立合理的運行梯隊:
現場操作員技能的保證一方面靠經驗的積累,一方面靠經驗的傳承。要保證現場操作員的新老結合,以老代新,大亞灣核電的現場操作員運行技師崗位的設立值得借鑒。
5、注意運行人員的生理心理調整:
重視人的生理規律,保持運行人員較高的意識狀態。現場操作員由于工作環境(高溫、噪音、工業危險)的影響會引起體力心理負擔,因此,一方面現場操作員應從工作責任心方面主動保持較高的意識,另一方面,應合理安排現場操作員的工作,適當減少作業時間,盡量避免其在狀態低下時安排危險作業。
6、制定良好的工作制度:
嚴格要求自唱票,三段式溝通及監護制度,嚴格要求工前會質量。并通過制度的建立確保程序和規程的可靠性,如隔離操作單要隔離經理“雙簽”,操作單蓋印機組號,程序和規程的修改必須有主控人員簽字,不允許電話下發指令等。
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