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高處作業規程作業票

　　
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施工部門
 
設施名稱
 
作業內容
 
作業人
 
監護人
 
開工時間
年    月    日    時    分
序號
主要安全措施
確認人簽字
1
作業人員身體條件符合要求。
 
2
作業人員著裝符合要求。
 
3
作業人員佩戴安全帶。
 
4
作業人員攜帶有工具袋。
 
5
現場搭設腳手架、防護欄桿符合安全規程。
 
補充措施：
 
 
                                                      
 
 
 
 
確認人簽字：
施工作業負責人意見
現場負責人意見
企業負責人審批意見
年    月    日
年    月    日
年    月    日
完工確認
作業人簽字：        監護人簽字：               年    月    日    時    分
完工驗收
驗收人簽字：                                   年    月    日    時    分        
               
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