2022年1月15日17時08分左右,新余市致瑞包裝有限公司鍋爐余熱回收器在運行中發生爆炸事故,造成2人死亡,直接經濟損失約420萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定和省安委會《生產安全事故查處掛牌督辦通知書》(贛安督﹝2022﹞2號)文件要求,新余市人民政府批準成立了以市市場監管局局長陳先明任組長,市市場監管局、市應急管理局、市公安局、市總工會、分宜縣人民政府等有關人員組成的新余市致瑞包裝有限公司“1·15”余熱回收器爆炸一般事故調查組,負責開展事故調查工作。
事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證和專家技術論證等方式,查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現將有關情況報告如下。
一、事故相關單位及事故設備概況
(一)事故相關單位基本情況
1.新余市致瑞包裝有限公司。成立日期:2017年11月28日。注冊地址:分宜縣城西工業園區。公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股)。法人代表:劉建甫。統一社會信用代碼:91360***MA36Y4354L。注冊資本:1200萬元人民幣。公司在分宜縣城東工業園區新建年產15000萬平方米包裝紙箱生產線,該建設項目于2021年6月完成了安全生產條件、設施綜合分析報告,9月完成了安全設施設計,事發時正在調試生產線,尚未正式投產。
2.南昌市特種設備安裝有限公司。成立日期:1991年7月12日。注冊地址:江西省南昌市灣里區竹山路8號,公司類型:有限責任公司(自然人獨資)。法人代表:劉麗君。統一社會信用代碼:913601057239239255?。注冊資本:6600萬元人民幣?。鍋爐安裝修理改造許可證號:TS3136003-2025,有效期至2025年1月17日。公司負責新余市致瑞包裝有限公司6t/h鍋爐(型號SZL-6-1.25-S)及其余熱回收器(以下簡稱1#鍋爐,1#余熱回收器)安裝施工,并且預埋了4t/h鍋爐及其余熱回收器進水管和回水管。
3.宜春市遠達鍋爐壓力容器設備安裝有限公司。成立日期:2001年12月24日。注冊地址:江西省宜春市袁州區中山東路1009號?。公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股)。法人代表:曹孝琪。統一社會信用代碼:91360900733907718J。注冊資本:500萬元人民幣。鍋爐安裝修理改造許可證號:TS3136047-2025,有效期至2025年1月10日。公司負責新余市致瑞包裝有限公司4t/h鍋爐(型號DZL4-1.25-BMF)及其余熱回收器(以下簡稱2#鍋爐,2#余熱回收器)安裝施工。
(二)1#鍋爐基本情況
1.設備概況
1#鍋爐制造單位為江西南方鍋爐股份有限公司。制造日期:2017年5月19日。產品編號:NG1628。產品合格證上注明配有一臺常壓預熱器(即余熱回收器),鍋爐隨機附帶總圖、安裝圖、部件圖等圖紙和產品質量證明書、特種設備監督檢驗證書等隨機資料。1#鍋爐于2017年8月由贛州市華安設備安裝有限公司在贛州市鼎元紙品有限公司(已破產)首次安裝。2017年8月11日至9月16日由贛州市特種設備監督檢驗中心實施安裝監檢并取得了檢驗報告。2017年9月在贛州市市場監管局辦理了使用登記證。因經營不善生產線閑置,贛州市鼎元紙品有限公司于2019年10月在贛州市行政審批局辦理了鍋爐停用手續,之后又于2020年10月在該局辦理了使用鍋爐登記證注銷手續。2021年9月,新余市致瑞包裝有限公司因新項目需要,從贛州市鼎元紙品有限公司購買了整條包裝紙箱生產線(含1#鍋爐和1#余熱回收器)。南昌市特種設備安裝有限公司負責安裝1#鍋爐和1#余熱回收器。
2.設備檢驗情況
2021年9月28日,南昌市特種設備安裝有限公司通過互聯網向新余市市場監管局辦理了施工告知,并向江西省鍋檢院新余分院申報檢驗。該院檢驗人員依據《鍋爐安全技術規程》TSG 11-2020前后三次到新余市致瑞包裝有限公司鍋爐安裝現場實施檢驗。2021年10月19日鍋爐運至新余市致瑞包裝有限公司,檢驗人員到現場對鍋爐實施了移裝前內部檢驗,并對鍋爐的過戶資料、出廠資料以及施工單位的安裝資質、施工方案(施工方案未涉及為2#鍋爐預埋相關管線的內容)等進行了核查,內部檢驗結論為符合要求。2021年11月2日,檢驗人員前往施工現場對鍋爐實施安裝過程監檢,現場施工符合施工方案和質保體系的要求。2021年11月29日鍋爐本體安裝完畢,檢驗人員到現場對鍋爐本體及范圍內壓力管道耐壓試驗實施現場監督,未發現不符合項。烘爐、煮爐及試運行結束后,檢驗人員于2021年12月7日前往現場對鍋爐實施外部檢驗,因水處理設施還在調試中,除“水(介)質處理”以外的檢驗項目均檢驗完畢,未發現不符合項,檢驗人員要求南昌市特種設備安裝有限公司對鍋爐水處理設備盡快完成調試,使鍋爐的給水、爐水取樣檢測能達到檢規要求,并盡快安排鍋爐能效測試,取得能效測試合格報告。
新余市致瑞包裝有限公司約請江西省鍋檢院對1#鍋爐進行能效測試。測試日期:2021年12月13日—2021年12月31日,于12月31日取得能效測試合格報告。新余市致瑞包裝有限公司于2021年12月20日、2022年1月10日兩次送達水樣至江西省鍋檢院新余分院進行化驗,兩次水樣化驗結果均不符合要求,不具備出具鍋爐檢驗合格報告的條件,至事故發生時鍋爐整體驗收處于未完成狀態。
3.設備運行情況
根據安裝質量證明書,2021年12月2日,1#鍋爐完成72小時烘爐、煮爐。2021年12月7日,1#鍋爐完成48小時試運行。根據鍋爐能效測試報告,1#鍋爐于2021年12月13日至12月31日進行能效測試。根據鍋爐運行記錄,2022年1月1日至事故發生當日,1#鍋爐一直在運行。
4.設備監察情況
市場監管部門負責對本行政區域內特種設備安全實施監督管理。2021年12月2日,分宜縣市場監管局執法人員對新余市致瑞包裝有限公司進行執法檢查發現1#鍋爐正在運行,新余市致瑞包裝有限公司未能提供檢驗合格報告且鍋爐安裝單位人員不在現場,分宜縣市場監管局執法人員依據《中華人民共和國特種設備安全法》第三十二條的規定下達了《特種設備安全監察指令書》(余A市監特令﹝2021﹞第56號),責令新余市致瑞包裝有限公司立即停用未經檢驗合格的特種設備。該局執法人員了解到1#鍋爐尚處于安裝監督檢驗過程中,檢驗機構已派員實施過現場檢驗,檢驗工作尚未結束。該局執法人員認為鍋爐處于檢驗過程中,便未到現場對鍋爐隱患整改情況進行復查,后面也沒有下達過任何文書,不存在違法審批運行行為。
(三)1#余熱回收器情況
1.設備概況
1#鍋爐設計總圖上設計的余熱回收裝置是省煤器,應贛州市鼎元紙品有限公司的需求,將省煤器替換為余熱回收器(有鍋爐產品合格證和發貨清單為證)。事故發生后,調查組調取了江西南方鍋爐有限公司余熱回收器的存底設計圖紙,經比對,1#余熱回收器主體結構和尺寸與存底設計圖紙基本相符,但是進水孔、回水孔、排氣口的大小、位置與原設計圖紙對比改動較大。(下圖為事故發生前1#余熱回收器)

2.余熱回收裝置的結構型式
余熱回收裝置是鍋爐配套的節能環保設施,配備余熱回收裝置的鍋爐可以提高能效指標。余熱回收裝置按水循環路徑分為參與鍋爐水汽循環和不參與鍋爐水汽循環兩種結構,鍋爐使用單位可依據實際需求自行選配。參與鍋爐水汽循環的余熱回收裝置稱為省煤器,承壓使用;不參與鍋爐水汽循環的余熱回收裝置稱為余熱回收器,不承壓使用。
3.余熱回收裝置的監管界定
(1)省煤器。按《鍋爐安全技術規程》TSG 11-2020,省煤器屬于鍋爐一部分,納入特種設備監管范圍。
(2)余熱回收器。1#鍋爐是一臺水管鍋爐,產品執行標準為《水管鍋爐》GB/T16507-2013①,按此標準余熱回收器不在鍋爐界定范圍;1#余熱回收器水循環路徑為軟水箱(敞
開式)→循環水泵→余熱回收器→軟水箱(敞開式),不參
與鍋爐水汽循環,現場勘查結果和存底設計圖紙均可表明其是一臺常壓換熱設備。根據《特種設備目錄》和《鍋爐安全技術規程》TSG 11-2020的相關規定,1#余熱回收器不納入特種設備監管范圍。
二、事故經過及應急處置情況
(一)事故經過
2022年1月15日,宜春市遠達鍋爐壓力容器設備安裝有限公司電焊工翟清根、鉗工袁青春等4人在鍋爐房內施工
①《水管鍋爐》(GB/T16507-2013)第5條 鍋爐界定范圍
5.1總則 ?本部分所指鍋爐的范圍包括鍋爐本體、范圍內管道、安全附件和儀表等,按下列規定界定。
5.2鍋爐本體 ?由鍋筒受熱面、集箱和連接管道等受壓部件所組成的整體。
5.3范圍內管道??鍋爐范圍內的進出口集箱或管道與外部管道連接時,分界點是在焊接連接的第一道環向接頭坡口端面、螺紋連接的第一個螺紋連接端面或法蘭連接的第一個法蘭密封面以內的管道。a)對于電站鍋爐,鍋爐本體的受壓部件及鍋爐范圍內管道的范圍界定分別如圖1、圖2和圖3所示。b)對于非電站鍋爐,有分汽缸的鍋爐,從鍋爐給水閥出口起,到分汽缸出口止的管道;無分汽缸的鍋爐,從鍋爐給水閥出口起,到鍋爐主蒸汽出口閥止的管道,包括給水、蒸汽、減溫水、啟動、取樣、加藥、排污、疏水、放水和放氣等管道。
5.4安全附件和儀表??鍋爐安全附件和儀表,包括安全閥、壓力測量裝置、水(液)位測量與示控裝置、溫度測量裝置等安全附件,以及安全保護裝置和相關的儀表等。
作業。9時30分左右,翟清根、袁青春安裝2#余熱回收器循環水泵進水管,按新余市致瑞包裝有限公司司爐輔助人員譚志的要求,將1#、2#余熱回收器的進水管進行并管作業(施工方案內沒有這道工序),當時1#余熱回收器正在運行(鍋爐未停爐)。譚志關閉1#余熱回收器循環水泵(下圖XHB1)和軟水箱底部進水閥門(下圖FM1)后,翟清根等人開始施工。10時30分左右,并管作業完成,翟清根打開軟水箱底部進水閥門試漏,試完漏后通知譚志施工完成。
14時左右,翟清根、袁青春將2#余熱回收器回水管露出地面的部分切斷,并焊接堵頭,14時30分左右施工完成。預埋的2#余熱回收器回水管與1#余熱回收器回水管通過三通連接,共用一根回水母管進入軟水箱,回水管被切斷時,僅有少量的水、汽從管中流出。

17時04分左右,鍋爐房內僅有司爐工李愛生和其他3名小工,譚志在鍋爐房外推車前往不遠處傾倒爐渣、木板等廢棄物。李愛生催促3名小工下班去吃飯,3名小工陸續離開鍋爐房,17點06分左右譚志推車回到鍋爐房,鍋爐房內僅有李愛生和譚志2人。17點08分左右,李愛生發現1#余熱回收器循環水泵未打開,便在操作臺開啟了循環水泵,1#余熱回收器隨之發生爆炸。
(二)應急處置情況
事故發生后,新余市致瑞包裝有限公司立即組織有關人員開展先期應急處置,依次撥打120、110、119報警電話,并立即向分宜縣應急管理局報告,120救護人員到現場確認李愛生、譚志二人已無生命體征。分宜縣應急管理局接到報告后立即啟動應急預案,組織開展現場搶險救援,并向市應急管理局報告。市應急管理局接到事故報告后,主要領導立即帶領相關人員趕往事故現場,同時按要求向省應急管理廳、市委和市政府值班室報告事故情況。
新余市政府主要領導和分管領導,分宜縣委、縣政府主要領導,市直有關部門和縣直有關部門、園區等單位領導,技術專家第一時間趕赴現場開展事故處置,省應急管理廳第一時間派技術專家指導現場處置。
三、事故現場勘查情況
(一)鍋爐房布局及死者位置
鍋爐房布局及死者位置見下圖,A位置為死者李愛生、B位置為死者譚志。當時鍋爐房內雖安裝有監控探頭,但未投入使用,鍋爐房外的監控視頻顯示爆炸沖擊波將李愛生連同小門一起沖出到鍋爐房外,將譚志從大門沖出到鍋爐房外。根據視頻監控和死者位置,爆炸前李愛生在離操作臺較近的位置,譚志在大門口位置,判定李愛生在操作臺啟動了1#余熱回收器循環水泵。

(二)鍋爐房損壞情況
鍋爐房為鋼構結構,主體結構未發現明顯的損壞、變形,鍋爐房房頂、前、后墻彩鋼板及玻璃窗損壞較嚴重。(見下圖)


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(三)1#余熱回收器損毀情況
1#余熱回收器的筒體被炸成若干塊碎片飛出,換熱管、管板嚴重變形。筒體與上、下管板相連的角焊縫基本被撕裂,僅下管板上仍有一處較小尺寸(長度約520mm)的筒體母材與管板相連,二條焊縫總長度9420mm,角焊縫被撕裂、拉脫達94%。(見下圖)


現場發現了七塊筒體碎片,實測碎片厚度4.2mm~4.9mm,碎片總重量為208.6kg,約為筒體理論計算重量的83.4%,碎片鋼板的斷口無拉伸減薄現象,斷口平齊,大部分呈金屬光澤。(碎片及具體位置見下圖)

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四、事故技術分析
爆炸發生后,1#余熱回收器筒體被炸成多塊碎片,碎片的斷口無拉伸減薄現象,斷口平齊,大部分呈金屬光澤,具有脆性破裂(瞬間升壓所致)的特征。
經詢問現場作業人員,14時左右2#余熱回收器回水管被切斷時,僅有少量的水、汽從管中流出,可證明此時1#余熱回收器循環水泵未啟動,已經處于缺水狀態。
由設計文件可知,1#余熱回收器的鋼材重量約2000kg,鋼材最大蓄熱值約147200kJ,最大存水量約1350L。經熱力計算可得出1#余熱回收器相當于蒸發量為0.24t/h的常壓余熱鍋爐,存水全部蒸干約需5.6小時,9時30分左右并管作業開始至事故發生時約有7.5小時,足以蒸干1#余熱回收器內全部余水,使1#余熱回收器處于干燒狀態,鋼材蓄熱值達到上限。瞬間進水,水迅速汽化產生的壓力足以致使1#余熱回收器發生爆炸。
五、人員傷亡和直接經濟損失情況
(一)死亡人員信息
1.李愛生,新余市致瑞包裝有限公司司爐工,男,53歲,江西新余人。身份證號:360***19681021101X。鍋爐作業人員證號:360***19681021101X,有效期至2022年10月28日。
2.譚志,新余市致瑞包裝有限公司司爐輔助人員,男,42歲,湖南茶陵人。身份證號:430***197904083915。
(二)直接經濟損失
事故造成李愛生、譚志死亡,1#余熱回收器完全報廢,鍋爐受損,鍋爐房輕度損傷。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準(GB 6721-1986)》等標準和規定統計,核定事故造成的直接經濟損失約為420萬元。
六、對相關人員調查及取證情況
事故調查組調查詢問了事故發生相關單位、監管部門、檢驗機構有關人員32人,制作調查詢問筆錄36份,調閱了鍋爐房設計圖紙、鍋爐設計圖紙和出廠資料,核實了分宜工業園區管理委員會、分宜縣應急管理局、分宜縣市場監管局的“三定”方案、人員分工和崗位職責。
七、事故原因及性質
(一)事故原因
1.直接原因
1#余熱回收器循環水泵關閉,而鍋爐處于運行狀態,造成余熱回收器長時間干燒。操作人員李愛生違規操作,未將1#鍋爐停爐,未等余熱回收器冷卻后便打開循環水泵向余熱回收器內進水,水瞬間汽化,導致余熱回收器內部壓力急劇升高,引起爆炸。
2.間接原因
(1)新余市致瑞包裝有限公司安全生產主體責任落實不到位。一是重經濟效益、輕安全生產。在對1#、2#余熱回收器并管施工作業時,公司為了不影響試生產,沒有將1#鍋爐停爐。二是使用未經檢驗合格的特種設備。公司在已經收到當地監管部門下發立即停止使用未經檢驗合格特種設備執法文書的情況下,仍擅自使用未經檢驗合格的1#鍋爐。三是安全教育培訓不到位。公司未制定鍋爐安全操作規程,未對鍋爐操作人員開展安全操作規程、危險因素、防范措施和應急處置等方面的教育和培訓,導致操作人員安全意識淡薄,缺乏風險辨識能力。
(2)南昌市特種設備安裝有限公司安全生產主體責任落實不到位。一是未核對1#余熱回收器的圖紙,1#余熱回收器排氣管設計尺寸為400mm×200mm,實物為DN50,結構形式與圖紙嚴重不符。二是隨意更改施工內容,超出施工方案范圍施工,按照1#、2#余熱回收器共用進水、回水母管的形式預埋了相關管線,為后續2#余熱回收器安裝、使用、維修留下了隱患。三是公司未派質檢人員前往施工現場負責檢驗驗收工作,鍋爐安裝質量證明書上的質檢人員賈毛毛(南昌市特種設備安裝有限公司質檢員)簽字為張建華冒簽。四是未按照《市場監管總局關于鍋爐安裝環節風險警示的通告》﹝2018年第41號﹞要求①,采取有效措施防止未經檢驗合格的鍋爐擅自投入使用。五是公司管理體系運行失控,法人沒有履行法人代表職責,事故項目未任命技術、安全、質量等現場管理人員。
(3)宜春市遠達鍋爐壓力容器設備安裝有限公司安全生產主體責任落實不到位,施工現場管理混亂。一是隨意改
①《市場監管總局關于鍋爐安裝環節風險警示的通告》﹝2018年第41號﹞要求:在鍋爐安裝完畢,通過相關檢驗驗收正式交付使用之前,安裝單位應在鍋爐顯著位置懸掛帶有“禁止使用”字樣的警示標牌,并采取有效的防護和隔離措施,確保鍋爐系統無法點火或升壓。除調試需要外,電控柜不能通電,燃料閥應處于關閉狀態等。
變施工內容,超出施工方案范圍施工,對南昌市特種設備安裝有限公預埋的兩臺余熱回收器進水管進行并管作業時,未對并管作業存在的安全風險進行辨識,未要求新余市致瑞包裝有限公司停止1#鍋爐運行,確保作業安全。二是并管作業完成后未與新余市致瑞包裝有限公司現場人員對接,做好余熱回收器的安全確認工作。三是公司管理體系失控,并管作業期間現場負責人不在現場,履職不到位。
(二)事故性質
經調查組認定,新余市致瑞包裝有限公司“1·15”余熱回收器爆炸一般事故是一起生產安全責任事故。
八、責任認定與處理建議
依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備安全監察條例》(國務院令第549號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關法律法規,對事故相關單位及個人提出以下處理意見:
(一)建議給予行政處罰的人員(7人)
1.劉建甫,男,群眾,新余市致瑞包裝有限公司法人代表,負責公司全面工作。履行公司主要負責人職責不到位,組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程不到位,組織實施本單位安全培訓教育不到位,督促公司新建項目安全生產隱患排查治理工作不到位,鍋爐未經檢驗合格投入使用,對本起事故負有管理責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)款規定予以處罰。
2.鄭月建,男,群眾,新余市致瑞包裝有限公司廠長,全面負責公司生產工作。履行公司生產負責人職責不到位,組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程不到位,組織實施本單位安全培訓教育不到位,督促公司新建項目安全生產隱患排查治理工作不到位,鍋爐未經檢驗合格投入使用,對本起事故負有管理責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)款予以處罰。
3.廖勇平,男,群眾,新余市致瑞包裝有限公司安全負責人。對施工現場安全管理不到位,未及時制止和糾正違章作業行為,對本起事故負有管理責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定予以處罰。
4.劉麗君,女,中共黨員,南昌市特種設備安裝有限公司法人代表,負責公司全面工作。履行公司主要負責人職責不到位,對公司的安全生產管理、部署、檢查、指導不力,源頭管理缺失,對張建華冒充公司質檢人員在鍋爐安裝質量證明書簽字問題失察,對本起事故負有管理責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)款規定予以處罰。
5.張建華,男,群眾,南昌市特種設備安裝有限公司工程項目負責人,具體負責新余市致瑞包裝有限公司1#鍋爐和1#余熱回收器施工。一是未核對余熱回收器設計圖紙,安裝的1#余熱回收器排氣管結構形式與設計圖紙嚴重不符。二是超出施工方案范圍施工,預埋2#余熱回收器相關管線,為后續2#余熱回收器安裝、使用、維修埋下了隱患。三是冒充公司質檢員賈毛毛在安裝質量證明書簽字。四是未采取有效措施防止未經檢驗合格的鍋爐擅自投入使用。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定予以處罰。
6.曹孝琪,男,中共黨員,宜春市遠達鍋爐壓力容器設備安裝有限公司法人代表,負責公司全面工作。履行公司主要負責人職責不到位,對公司的安全生產管理、部署、檢查、指導不力,對本起事故負有管理責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)款規定予以處罰。
7.萬文平,男,群眾,宜春市遠達鍋爐壓力容器設備安裝有限公司施工現場負責人,負責新余市致瑞包裝有限公司2#鍋爐和2#余熱回收器施工。施工現場管理不到位,余熱回收器并管作業時不在施工現場,對事故負有管理責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定予以處罰。
(二)建議給予黨紀、政紀處分人員(4人)
1.趙五根,男,中共黨員,分宜縣工業園區管委會黨工委副書記,分管安全生產工作。對轄區內企業風險分級管控和隱患排查治理工作督促指導不力,對事故發生負有領導責任,建議將有關問題線索移交分宜縣紀委處理。
2.劉革非,男,中共黨員,分宜縣工業園區管委會社會事業部副部長,負責安全生產、平安建設工作。對新余市致瑞包裝有限公司風險分級管控和隱患排查治理監督不到位,履職履責不力,對事故發生負有監管責任,建議將有關問題線索移交分宜縣紀委處理。
3.王翔,男,中共黨員,分宜縣市場監管局藥品計量特設股負責人。在對新余市致瑞包裝有限公司下達立即停止使用未經檢驗合格的特種設備執法文書后,未組織進行現場復查、追蹤整改情況,對事故發生負有監管責任,建議將有關問題線索移交分宜縣紀委處理。
4.任力,男,中共黨員,江西省認證認可總院特檢院新余分院檢驗員。在對1#鍋爐實施安裝監督檢驗中工作不細致,未及時發現南昌市特種設備安裝有限公司超出施工方案范圍按照1#、2#余熱回收器共用進水、回水母管的形式預埋的相關管線,對事故發生負有檢驗責任,建議將有關問題線索移交江西省認證認可總院特檢院紀委處理。
(三)對事故相關單位的處罰建議
1.新余市致瑞包裝有限公司。安全生產主體責任落實不到位,未落實安全生產教育培訓制度、安全檢查制度、未制定安全操作規程,對新建項目存在的事故隱患排查治理不到位,擅自使用未經檢驗合格的鍋爐,對事故發生負有主要責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規定予以處罰。
2.南昌市特種設備安裝公司。安全生產主體責任落實不到位,按照1#、2#余熱回收器共用進水、回水母管的形式預埋了相關管線,未派質檢人員前往施工現場負責檢驗驗收工作,鍋爐安裝質量證明書上的質檢人員簽字為冒簽,未采取有效措施防止未經檢驗合格的鍋爐擅自投入使用,對事故的發生負有重要責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規定予以處罰,建議由鍋爐安裝修理改造許可證發證機關依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備安全監察條例》對其進行后續調查處理。
3.宜春市遠達公司鍋爐壓力容器有限公司。安全生產主體責任落實不到位,施工現場管理混亂,未在確保安全的情況下進行施工,施工完成后未做好安全確認工作,對事故的發生負有重要責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規定予以處罰,建議由鍋爐安裝修理改造許可證發證機關依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備安全監察條例》對其進行后續調查處理。
(四)對單位的問責建議
分宜縣人民政府履行安全生產屬地監管職責不力,建議責成其向新余市人民政府作出深刻檢查。
九、預防措施與整改建議
為有效防范類似事故再次發生,建議采取以下措施:
(一)新余市致瑞包裝有限公司要深刻吸取此次事故教訓,強化安全生產責任意識,克服重生產效益、輕安全生產的思想。一要規范企業安全生產管理,建立健全本單位的安全生產責任制,組織制定并完善規章制度和操作規程。二要加強對員工的安全技術教育培訓,保證員工具備必要的安全生產知識、熟悉有關的安全管理制度與操作規程、掌握本崗位的安全操作技能。三要深入開展風險分級管控和隱患排查治理工作,嚴防違章指揮、違規作業、違反勞動紀律的“三違”行為。四要高度重視行政部門下達的執法文書,認真執行。
(二)南昌市特種設備安裝公司和宜春市遠達公司鍋爐壓力容器有限公司要加強施工現場管理。一是施工前對施工范圍內的常壓設備圖紙要認真核對,制定完善的施工方案,加強風險點研判,制定完善的風險防控措施,按照規范要求進行設備安裝。二是施工現場負責人要切實履行職責,不得偽造他人簽名,不得提供虛假的報檢材料,不得擅自離開施工現場。三是公司要加強對施工現場的風險管控,派員對施工現場進行抽查,發現違反法律法規和公司質保體系的行為要嚴肅處理。四是公司要加強對員工的安全和技能教育培訓,提高員工的安全意識和技能水平,杜絕違章作業。
(三)建議新余市市場監管局在全市范圍內集中力量組織開展特種設備安全隱患排查整治工作,重點檢查鍋爐、壓力容器等特種設備檢驗、使用登記及安全管理情況,嚴厲打擊使用未經檢驗和超期未檢特種設備的違法行為。
(四)建議新余市安委會按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”原則,明確鍋爐余熱回收器的監管責任主體,并舉一反三,提出鍋爐輔助設備及系統的安全防范措施。
(五)建議新余市安委會將此事故通報全市生產經營企業,要求企業認真總結事故教訓,舉一反三,全面落實企業安全生產主體責任,牢固樹立科學發展、安全發展理念,加強安全生產管理工作,積極開展安全隱患自查自糾。
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