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薊州上倉天津渤旺建材有限公司“3.19”一般起重機械相關(瞞報)事故調查報告

文檔來源：天津市應急管理局		更新日期： 2026年02月28日	點擊數：
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薊州上倉天津渤旺建材有限公司“3.19”
一般起重機械相關(瞞報)事故
調查報告

天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機械相關事故調查組
 
目 錄
一、事故基本情況	1
二、事故傷亡及財產損失情況	3
三、事故現場勘查和調查取證情況	4
（一）事故相關單位情況	4
（二）事故相關單位合同關系	6
（三）企業安全管理情況	7
（四）現場平面布置及主要生產工藝情況簡介	9
（五）主要作業人員情況	16
（六）事故現場情況及事發過程	16
（七）救援過程描述	20
    （八）事故上報情況	22
四、事故原因分析及事故性質	23
（一）技術分析	23
（二）事故樹分析	25
（三）事故的直接原因	26
（四）事故的間接原因	26
（五）事故的主要原因	26
（六）事故的次要原因	27
（七）事故性質	27
五、責任認定及處理建議	27
（一）相關人員責任認定和處理建議	27
（二）相關單位責任認定和處理建議	28
（三）屬地政府責任認定和處理建議	28
六、事故防范和整改措施建議	29
七、依據資料	30

2024年3月19日凌晨1點左右，位于天津市薊州州區上倉鎮南六里屯村南550米的天津渤旺建材有限公司使用橋式起重機吊裝管樁鋼模過程中，發生管樁鋼模墜落傷人
事故。事故造成1人死亡，直接經濟損失共計1727744.51元。事故發生后，企業隱瞞未報，2024年6月25日，薊州區收到國家應急管理部轉來相關舉報件，后經查證屬實。
接到事故線索后，區政府高度重視，要求必須查明原因，嚴厲追究責任人，并舉一反三，杜絕此類問題再發生。2024年8月9日，薊州區人民政府（薊州政函【2024】58號）批復同意成立天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機械相關事故調查組，由區市場監管局牽頭，區應急局、公安薊州分局、人社局、總工會、上倉鎮政府組成事故調查組。區市場監管局張平同志任事故調查組組長，依法依規對此次事故展開調查，并請區監察委、區檢察院列席事故調查組相關會議。事故調查組下設管理調查組、技術調查組和綜合組開展調查，同時邀請3名天津市特種設備事故應急調查處理中心專家和天津東方泰瑞科技有限公司相關專家參與事故技術調查。
事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則開展事故調查工作，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因
及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。
經事故調查組調查認定，天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機械相關事故為一起一般生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
事故基本情況如下：
1、事故發生單位：天津渤旺建材有限公司
2、事故發生時間：2024年3月19日凌晨01時28分
3、事故發生地點：天津市薊州區上倉鎮南六里屯村南550米
4、設備種類：橋式起重機、管樁鋼模氣動吊具
5、事故特征：吊裝作業吊物墜落傷人
6、傷亡人數：死亡1人
7、	事故等級：一般事故

圖1-1  事發單位位置示意 
二、事故傷亡及財產損失情況
1.事故造成1人死亡，死亡人員情況如下：
姓名	性別	年齡	文化 程度	身份證號	住址	職務或工種	傷亡情況	備注
楊某明	男	39	/	/	湖南省懷化市會同縣漠濱侗族苗族鄉	 雜工	死亡	天津聚寶鑫建筑工程有限公司

2.事故直接經濟損失情況
醫療搶救費用：7744.51元，喪葬及撫恤賠償等費用1720000元。總計：1727744.51元。 
三、事故現場勘查和調查取證情況
（一）事故相關單位情況
1. 生產經營單位為天津渤旺建材有限公司。統一社會信用代碼91120225MA7JYK1R4E；注冊地址為天津市州區上倉鎮南六里屯村南550米；企業類型為有限責任公司；法定代表人為姜某；經營范圍為一般項目是建筑材料銷售，水泥制品制造，水泥制品銷售，結構構件制造，砼結構構件銷售，五金產品制造，五金產品批發；建筑用鋼筋產品銷售，木材加工；木材銷售；國內貨物運輸代理。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。企業照片及營業執照見下圖。
 
圖3-1 天津渤旺建材有限公司
 
圖3-2 天津渤旺建材有限公司營業執照
2. 承包單位為天津聚寶鑫建筑工程有限公司。統一社會信用代碼91120116MABNUX0J7Q；注冊地址為天津市州區上倉鎮南六里屯村南550米；企業類型為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人為劉某；經營范圍包含：許可項目是建設工程施工；建筑勞務分包；建設工程設計；建筑物拆除作業（爆破作業除外）；建筑智能化系統設計；住宅室內裝飾裝修。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目為房屋拆遷服務；裝卸搬運；普通機械設備安裝服務；土石方工程施工；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；建筑工程用機械銷售；機械電氣設備銷售；工程管理服務。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
 
圖3-3 天津聚寶鑫建筑工程有限公司營業執照
3. 場地及設備設施出租單位為天津成強大型水泥制品有限公司。統一社會信用代碼91120225690656911K；注冊地址為天津市薊州區上倉鎮南六里屯村南；企業類型為有限責任公司；法定代表人為郭某生；經營范圍為水泥制品、混凝土，固化劑制造、銷售；地基基礎工程施工。
 
圖3-4天津成強大型水泥制品有限公司營業執照
（二）事故相關單位合同關系
1. 天津成強大型水泥制品有限公司與天津渤旺建材有限公司于2022年8月23日簽訂了《租賃合同》，天津成強大型水泥制品有限公司為甲方、出租方，天津渤旺建材有限公司為乙方、承租方。乙方承租甲方位于薊州區上倉鎮六里屯村南廠房及所有管樁生產設備、設施，包含本次事故中的橋式起重機，但不包含乙方自行購置的設備、設施（如本次事故中的管樁鋼模氣動吊具）。按照《租賃合同》第五條，甲方權利與義務中第3款約定：“甲方按約定為乙方提供廠房、場地、機器設備及相關配套設施，合同簽訂之日，經乙方驗收能夠達到正常生產經營條件”。《租賃合同》第六條，乙方權利義務中的第5款約定：“乙方應愛護并合理使用廠內的各項設施，如需改動應先征得甲方同意，造成損壞的還應承擔修復或賠償責任；租賃期間，租賃物不能使用或不能正常使用的，乙方應對租賃物進行維修、維護、保養并承擔費用”。第10款約定：“乙方雇傭或招聘的員工的各項待遇由乙方支付，發生工傷事故由乙方承擔責任，與甲方無關”。第11款約定：“合同期限內，乙方為租賃物的實際控制人，發生任何事情均與甲方無關，如給甲方造成損失的，乙方依照合理價款賠償甲方”。
2.  天津渤旺建材有限公司與天津聚寶鑫建筑工程有限公司于2023年7月1日簽訂了《勞務承包合同》。天津渤旺建材有限公司為甲方，天津聚寶鑫建筑工程有限公司為乙方。《勞務承包合同》第五條約定：“乙方必須嚴格按照相關操作規定使用甲方的生產設備并定期維護設備。”
天津渤旺建材有限公司與天津聚寶鑫建筑工程有限公司于2023年6月28日簽訂《安全生產責任協議》，天津渤旺建材有限公司為甲方，天津聚寶鑫建筑工程有限公司為乙方。《安全生產責任協議》第五條約定：“乙方作為承包甲方混凝土管樁生產等相關外包業務安全生產責任的主體，全面承擔相關外包業務安全生產的責任和義務，乙方法定代表人是安全生產第一責任人，全面負責相關外包業務安全生產工作，加強安全生產工作的領導，督促檢查安全生產情況，研究解決安全生產工作中存在的問題，認真落實安全生產責任制”。第九條約定：“乙方要堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的原則，加強安全生產宣傳教育，增強全員安全生產意識，建立健全各項安全生產的管理機構和安全生產管理制度，有組織有領導地開展安全生產活動，乙方應定期對全體從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員接受必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位安全操作技能。對于特殊崗位和關鍵崗位人員應按有關規定實行持證上崗，無相應作業證書不得從事相關業務”。《勞務承包合同》第五條約定：“乙方必須嚴格按照相關操作規定使用甲方的生產設備并定期維護設備”。
（三）企業安全管理情況
1. 天津渤旺建材有限公司
（1）	該企業未能提供對承包單位天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監督管理有關資料。
（2）	該企業制定了安全管理制度、崗位責任制度、安全操作規程、應急預案等，但部分制度未嚴格落實，如起重機巡檢記錄及安全排查記錄表中安全員未簽字，未能提供起重機日常檢查記錄等。
（3）	該企業針對起重機司機考核試卷，多處未判分，試卷未判總分。
（4）	該企業缺少針對特種設備相關安全管理人員、特種設備作業人員教育培訓記錄，缺少其他現場作業人員的教育培訓記錄。
（5）	該企業未提供相關應急演練記錄。
2. 天津聚寶鑫建筑工程有限公司
（1）	該企業起重機司機邵某偉具備特種設備作業人員資質證書，事發時證書處于有效期內。
 
圖3-5起重機司機特種設備作業人員資質證書
（2）	該企業未制定安全生產相關管理制度，無安全操作規程、應急預案、安全生產責任制等。
（3）	該企業未提供對全體從業人員進行安全生產教育和培訓的相關記錄。
（4）	該企業未提供管樁鋼模氣動吊具、管樁鋼模的日常檢查記錄、維護保養記錄。未按照與天津渤旺建材有限公司《勞務承包合同》的相關約定對生產設備進行定期維護。
（四）現場平面布置及主要生產工藝情況簡介
1.	企業主要工藝流程簡介
天津渤旺建材有限公司使用管樁鋼模從事管樁生產制造，天津聚寶鑫建筑工程有限公司為承包方，從事現場生產作業。作業時先向管樁鋼模的底模填充原料，再使用橋式起重機及使用管樁鋼模氣動吊具，吊裝蓋模覆蓋到底模頂部，完成合模。
2.	現場總平面布置情況
企業主要工作區域為廠區內該廠房，事發地點為該廠房的東北部。
 
圖3-6 廠區示意圖
3.	各區域現場照片如下：
 
圖3-7 廠房大門
 
圖3-8 事故發生時人員位置
 
圖3-9事故發生位置北側環境
 
圖3-10事故發生位置南側環境

圖3-11事故發生位置西側環境
 
圖3-12事故發生位置東側環境
 
4.	主要工藝設備設施情況
涉事設備設施包括橋式起重機一臺、管樁鋼模氣動吊具一套、管樁鋼模一套(分為蓋模、底模)。
（1）橋式起重機，位于廠房東北部工作區域，屬天津成強大型水泥制品有限公司所有，為天津渤旺建材有限公司租用。起重機生產廠家為新鄉市中原起重機械總廠有限公司，型號為QD15-20.5A6，產品編號為90091197，額定起重量15t。2011年2月1日投入使用，事發時定期檢驗日期為2022年9月22日，檢驗結論為“合格”，檢驗單位為天津市寶坻區特種設備監督檢驗站，檢驗報告編號為“津寶起定檢 2022-J01307號”，下次檢驗日期為2024年9月，事發時未超過檢驗期限。
依據天津市特種設備監督檢驗技術研究院2024年10月出具的《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術分析報告》，“經現場試驗，橋式起重機空壓機結構固定牢靠；吊具氣管線路完好，氣管接頭無漏氣；鉸接處和轉軸處潤滑良好；吊具主梁、抓鉤無變形”。
（2）管樁鋼模氣動吊具(產品合格證為“管樁鋼模氣動吊具(蓋、底模雙用)”)，位于上述起重機主梁下方懸掛，用作吊裝管樁鋼模。屬天津渤旺建材有限公司所有，生產廠家為衢州市新揚機械制造有限公司，2022年9月出廠，型號為XY-ODDJ/02，出廠編號為2022091501。
依據天津市特種設備監督檢驗技術研究院出具的《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術分析報告》，“經現場試驗，吊具在空載時開關靈敏；蓋模抓鉤正常開合，速度合適、同步；管樁鋼模在蓋模抓鉤抓取固定可靠后進行作業的過程中進行傾斜、傾斜碰撞、主動打開氣動裝置以及主動打開氣動裝置后的傾斜與傾斜碰撞均無法發生鋼模墜落”。

1）各設備現場照片如下：
 
圖3-13 起重機及管樁鋼模氣動吊具
 
圖3-14管樁鋼模氣動吊具
 
圖3-15管樁鋼模氣動吊具的抓鉤
2）管樁鋼模氣動吊具（XY-ODDJ/02）結構如圖：
  圖3-16管樁鋼模氣動吊具結構圖
結構為：主梁、四套蓋模抓鉤、四套底模抓鉤和氣動系統。用于管模鋼模的蓋模、底模的吊運。
工作循環是空壓機向主氣路供氣，通過各電磁閥控制抓鉤動作。
蓋模抓鉤：控制電磁閥，氣缸活塞桿伸出實現張爪，控制吊具下行，確保各抓鉤均能抓住管模跑輪（吊環）后，控制電磁閥，使氣缸活塞桿收回合爪，然后控制吊機運輸管模，到達目的地待管模完全接觸支撐面后再控制電磁閥，氣缸活塞桿伸出實現張爪，完成運輸。
（2）	管樁鋼模
事故發生時，現場吊運的管樁鋼模長14m，寬0.53m，位于工作臺上部。管樁鋼模如圖3-17所示。
 
圖3-17管樁鋼模
（五）主要作業人員情況
1、前臺組長：劉某權，男；事故發生時為天津聚寶鑫建筑工程有限公司前臺組長，負責組織事故現場的生產作業。
2、作業人員甲： 楊某明，男；事故死者，事故發生時為天津聚寶鑫建筑工程有限公司雜工。 
3、作業人員乙：邵某偉，男；事故發生時為天津聚寶鑫建筑工程有限公司起重機司機。
（六）事故現場情況及事發過程
（本報告中事發過程依據現場監控視頻、現場人員筆錄）
1.	 2024年3月18日夜間，劉某權、楊某明、邵某偉及其他作業人員在事故現場夜班生產，該作業組主要負責管樁鋼膜的吊裝、合膜相關工作。其中，劉某權為前臺組長，邵某偉為起重機司機，楊某明（事故死者）及其他人員為雜工。
2.	 2024年3月19日01時25分（視頻開始時間）至01時28分，事故現場的作業人員楊某明及其他5名作業人員對管樁底膜中的管樁材料進行修整，劉某權（前臺組長）在場。如圖3-18所示。
 
圖3-18 事故現場人員
3.	 01時28分13秒，劉某權發現管樁底膜缺少螺絲，指揮楊某明取螺絲并安裝，楊某明離開事故現場約10米外的地點取螺絲。如圖3-19、3-20所示。
 
圖3-19劉某權發現管樁底膜缺少螺絲

圖3-20楊某明取螺絲
4.	 01時28分38秒，邵某偉操作起重機吊裝管樁蓋膜至底膜上空，當蓋模降至離底模約1m高時，司機操縱靠近起重機司機室一側吊鉤下降，此時蓋模開始向司機室一側傾斜。如圖3-21所示。
 
圖3-21蓋模開始向司機室一側傾斜
5.	 01時28分39秒，楊某明取回螺絲，并違規進入吊物下方開始安裝。此時作業組長劉某權就在楊某明身旁，并未進行制止楊某明違規行為。如圖3-22所示。
 
圖3-22楊某明違規進入吊物下方安裝螺絲
6.	 01時28分47秒，靠近起重機司機室一側管樁鋼模氣動吊具下降至底模處，蓋模與底模發生碰撞接觸。如圖3-23所示。
 
圖3-23蓋模與底模發生碰撞接觸
7.	 01時28分48秒，蓋模與底模發生碰撞接觸后，從管樁鋼模氣動吊具蓋模抓鉤脫出，將作業人員楊某明壓至蓋模與底模之間。如圖3-24所示。
 
圖3-24蓋模與底模發生碰撞接觸后蓋模從抓鉤脫出
（七）救援過程描述
（本報告中救援過程主要依據現場監控視頻、現場人員筆錄）
1.	 2024年3月19日01時28分48秒，前臺組長劉某權發現作業人員楊某明被砸中后，立即向其他在場人員呼救。
2.	 01時28分55秒，起重機司機邵某偉開始嘗試用起重機起吊移開蓋模。如圖3-25所示。
 
圖3-25起重機司機邵某偉開始嘗試用起重機吊開蓋模
3.	 01時29分16秒，起重機司機邵某偉起吊移開蓋模失敗，并造成司機室一側的抱抓碰觸蓋模，使蓋模滑落，蓋模滑落后再次砸落到楊某明身上。如圖3-26所示。
 
圖3-26司機室一側的抱抓碰觸蓋模使蓋模滑落
4.	 01時29分48秒，由另外一臺起重機起吊移開蓋膜，楊某明與蓋膜脫離，如圖3-26所示。隨后車間主任高某堂撥打了急救電話（120），傷者楊某明被運往薊州區人民醫院急救，于當日6點0分經搶救無效死亡，醫院出具死亡證明中死亡原因為創傷性失血性休克 盆骨骨折。
 
圖3-27另外一臺起重機起吊移開蓋膜
（八）事故上報情況
事故發生后，天津聚寶鑫建筑工程有限公司、天津渤旺建材有限公司對事故隱瞞未向屬地政府及有關部門進行上報。
事故發生后，上倉鎮人民政府未接到涉事企業和有關人員對事故的報告。

四、事故原因分析及事故性質
（一）	技術分析
1. 根據現場視頻發現，事故發生時作業人員在吊運管樁鋼模過程中位于被吊蓋模的下方，蓋模從抓鉤上掉落將作業人員壓至蓋模與底模之間，如圖4-1所示。
 
圖4-1 事故現場視頻①
2.對事故現場視頻分析
（1）2024年3月19日01時28分38秒，當蓋模降至離底模約1m高時，司機操縱靠近起重機司機室一側吊鉤下降，此時蓋模開始向司機室一側傾斜，如圖4-2所示。
 
圖4-2 事故現場視頻②
（2）01時28分47秒，靠近起重機司機室一側管樁鋼模氣動吊具下降至底模處，蓋模與底模發生碰撞接觸，如圖4-3所示。
 
圖4-3 事故現場視頻③
（3）01時28分48秒，蓋模與底模發生碰撞接觸后，從管樁鋼模氣動吊具蓋模抓鉤脫出，將作業人員壓至蓋模與底模之間，此時蓋模抓鉤未張開，仍處于閉合狀態，如圖4-4所示。
 
圖4-4 事故現場視頻④
3. 管樁鋼模受力分析，事故發生時，一側鋼模已經與管樁鋼模下蓋板接觸，另一側吊于索具上。導致未正確夾緊的蓋模從管樁鋼模氣動吊具抓鉤中松脫（如圖4-5所示），隨后蓋模砸中事故死者。

圖4-5管樁鋼模氣動吊具抓鉤
（二）事故樹分析
本次事故中，企業使用橋式起重機進行管樁鋼模吊裝作業。吊裝作業過程中，發生人員傷害事故的原因可以結合事故樹具體分析：

如圖4-6所示，在“吊物掉下”和“吊物下面有人”的情況同時存在時，會發生起重傷害事故。其中，依據事故發生時的視頻可知，事故發生時事故死者正在吊物下工作；而“吊物掉下”的原因，可能為圖中X1—X7中的一個或者多個。依據天津市特種設備監督檢驗技術研究院出具的《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術分析報告》，“吊物掉下”的原因為“管樁鋼模氣動吊具蓋模抓鉤未能完全卡在蓋模的吊環內”，屬于	B2中的“吊物未夾緊”。因吊物已無法取證，不能排除或認定X1 “吊物自身缺陷”原因，也不能排除或認定X2 “起重人員操作不當”原因。X3—X7對應的原因可以排除。
（三）事故的直接原因
直接原因一：起吊前，管樁鋼模氣動吊具的抓鉤未能完全卡在蓋模吊環內，即吊具抓鉤未完全加緊吊物。吊裝過程中，蓋模的一側先與底模接觸，隨即蓋模另一側與抓鉤作用力方向發生變化，導致未正確夾緊的蓋模從吊具抓鉤中松脫。
直接原因二：作業人員（事故死者）在吊裝過程中違規進入吊物下方工作，被脫落的吊物砸中。
（四）事故的間接原因
1．天津聚寶鑫建筑工程有限公司未建立并執行各項安全管理制度，未按要求對涉事起重機司機及工人進行安全教育培訓，作業人員缺乏必要的安全知識及安全技能；未建立風險管控及隱患排查制度，員工未能及時發現工作場所安全隱患；未制定安全操作規程，現場人員違章作業；企業未制定安全生產責任制，未與員工簽訂安全責任書，員工安全職責不清，作業人員安全意識淡薄。
2．天津渤旺建材有限公司安全管理責任落實不到位，未嚴格履行對天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監督管理職責。
（五）事故的主要原因
1. 主要原因一：天津聚寶鑫建筑工程有限公司作業流程不規范，起吊前未安排人員確認吊物是否夾緊，導致吊裝過程中吊物墜落。
2. 主要原因二：作業人員（事故死者）在吊裝過程中違規進入吊物下方工作，違反了《起重機械安全規程  第1部分：總則》GB 6067.1-2010中17.2.4（b）“任何人不得在懸停載荷的下方停留或通過”的要求。
（六）事故的次要原因
1. 天津聚寶鑫建筑工程有限公司，未制定安全操作規程，現場人員違章作業。
2. 天津聚寶鑫建筑工程有限公司未按要求對涉事起重機司機及工人進行安全教育培訓，作業人員缺乏必要的安全知識及安全技能。
3. 天津渤旺建材有限公司安全管理責任落實不到位，未嚴格履行對天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監督管理職責。
（七）事故性質
經事故調查組調查、取證、分析及技術鑒定單位出具的《技術分析報告》，調查組認定，天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機械相關事故是一起車間作業人員在吊裝過程中違規進入吊物下方工作，被脫落的吊物砸中造成的責任事故。依據《特種設備事故報告和調查處理導則》(TSG03-2015)2.5.1(9)的規定，該事故不屬于特種設備事故，屬于特種設備相關事故。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三條第一款第四項的規定，確定該特種設備相關事故等級為一般事故。
五、責任認定及處理建議
（一）相關人員責任認定和處理建議
1.前臺組長：劉某權，男；事故發生時為天津聚寶鑫建筑工程有限公司前臺組長，負責組織前臺的生產作業。對區域內作業人員進入危險區域未及時警告阻止，對事故的發生負有責任。建議由公安薊州分局立案處理。    
2.作業人員甲： 楊某明，男；事故死者，事故發生時為天津聚寶鑫建筑工程有限公司雜工，安全意識淡薄，缺乏必要的防范風險的知識，違規進入危險區域，對事故的發生負有責任。鑒于其在事故中死亡，免予追究責任。
3.作業人員乙：邵某偉，男；事故發生時為天津聚寶鑫建筑工程有限公司起重機司機。起吊前，管樁鋼模氣動吊具的抓鉤未能完全卡在蓋模吊環內，即吊具抓鉤未完全加緊吊物。吊裝過程中，蓋模的一側先與底模接觸，隨即蓋模另一側與抓鉤作用力方向發生變化，導致未正確夾緊的蓋模從吊具抓鉤中松脫，對事故的發生負有責任。建議由公安薊州分局立案處理。
4.劉某，男，天津聚寶鑫建筑工程有限公司法定代表人，是本單位安全生產工作第一責任人，未推動建立并執行各項安全管理制度，未按要求對工人進行安全教育培訓，同時發生事故后進行瞞報。建議薊州區市場局依照《中華人民共和國特種設備安全法》實施行政處罰。
5.姜某，男，天津渤旺建材有限公司法定代表人，是本單位安全生產工作第一責任人，對督促、檢查本單位安全生產責任制落實工作不利，未及時消除安全事故隱患。建議薊州區市場局依照《中華人民共和國特種設備安全法》實施行政處罰。
（二）相關單位責任認定和處理建議
1.天津聚寶鑫建筑工程有限公司，未制定安全操作規程，現場人員違章作業；
作業流程不規范，起吊前未安排人員確認吊物是否夾緊，導致吊裝過程中吊物墜落；未按要求對涉事起重機司機及工人進行安全教育培訓，作業人員缺乏必要的安全知識及安全技能等造成發生一般事故及發生事故后進行瞞報等行為。建議薊州區市場監督管理局按照《中華人民共和國特種設備安全法》的規定，對其實施行政處罰。
2.	天津渤旺建材有限公司安全管理責任落實不到位，未嚴格履行對天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監督管理職責等發生一般事故及發生事故后進行瞞報等行為。建議薊州區市場監督管理局按照《中華人民共和國特種設備安全法》的規定，對其實施行政處罰。
（三）屬地政府責任認定和處理建議
    薊州區上倉鎮人民政府未嚴格落實屬地安全監督管理責任。建議向薊州區人民政府作出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施建議
該起事故暴露出相關企業安全發展理念樹的不牢、安全主體責任嚴重缺失，相關政府部門監管責任落實不到位 等問題。為深刻汲取事故教訓，舉一反三，強化事故防范和問題整改，進一步提升安全管理能力和水平， 提出如下建議。 
（一）牢固樹立以人民為中心的發展思想。
上倉鎮人民政府、天津聚寶鑫建筑工程有限公司、天津渤旺建材有限公司要深入學習領會習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，將“人民至上、生命至上”作為安全工作的根本理念和價值追求，進一步樹牢安全發展理念，深刻汲取事故教訓，舉一反三，以更加嚴格的措施強化綜合治理、精準治理，嚴格落實各方責任，堅決守住不發生重特大事故底線。要進一步建立健全安全協調聯系機制，及時協調、解決安全監督管理中存在的問題。要扎實開展安全生產治本攻堅三年行動，著力提升重大隱患排查整治質效，堅決消除監管的薄弱環節和管理漏洞。上倉鎮人民政府、天津聚寶鑫建筑工程有限公司、天津渤旺建材有限公司要以“時時放心不下”的責任感，切實提升發現問題、解決問題的強烈意愿和能力水平，推動安全責任和各項風險防范措施落實到細節末梢和最終環節，以工作落實的確定性全力應對風險隱患的不確定性，切實保障人民群眾生命財產安全。
（二）全面壓實企業主體責任。
1. 天津聚寶鑫建筑工程有限公司應按照法律法規要求建立健全并落實本單位全員安全生產責任制、制定安全生產規章制度和操作規程、落實安全生產教育和培訓計劃、落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制、及時消除生產安全事故隱患、實施生產安全事故應急救援預案等，形成完備的安全管理體系。
2． 天津聚寶鑫建筑工程有限公司應加強從業人員全員，尤其起重作業人員的入場(廠)及日常教育培訓工作，切實提高員工危險因素辨識能力，有效規避工作中的風險。
3. 天津渤旺建材有限公司應嚴格履行對天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監督管理職責，加強對天津聚寶鑫建筑工程有限公司檢查力度，切實發現存在的問題隱患。要緊盯該單位存在問題的整改情況，督促盡快整改到位，推動其安全管理本質提升，避免此類事故再次發生。
（三）著力強化安全生產監管。
上倉鎮人民政府要加強監管力量、優化工作機制、加強資源保障，深入推進行風建設和作風建設，提高安全監管水平。要切實提升監督檢查質效，嚴格按照相關規定組織實施監督檢查，現場檢查要做到實而不虛、見底清零，準確掌握企業安全管理真實情況，檢查發現的問題隱患要實行清單管理、建賬銷號、閉環治理，真正把發現和消除事故隱患落在實處。要全面強化企業主體責任意識，將安全宣傳教育貫穿到安全工作的全過程、各方面，推動企業掌握并嚴格遵守相關法律、法規、規章制度和安全技術規范，督促企業建立分級負責的責任體系，不斷提高安全生產水平。
七、依據資料
1、事發現場視頻資料；
2、現場勘察影像資料；
3、現場人員問詢資料；
4、《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術分析報告》
5、《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術問題專篇》

天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機械相關事故調查組

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