2021年3月15日14時40分許，位于金山區山陽鎮浦衛公路16393號依天好日子酒店西側腳手架處，上海住工集團有限公司員工在進行GRC構件拆除作業過程中，發生一起高處墜落致一人死亡的事故。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）和《金山區人民政府關于授權區應急管理局負責實施本區生產安全事故調查工作的決定》（金府發〔2019〕5號）等相關法律法規，經金山區人民政府授權，由金山區應急管理局牽頭，會同公安金山分局、金山區建管委、金山區總工會、金山區山陽鎮人民政府組成事故調查組。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、詢問有關人員、查閱有關資料、委托尸表檢驗、綜合分析等方式，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對事故責任人員及單位的處理建議和防范整改措施。

經調查認定，上海住工集團有限公司“3·15”高處墜落一般事故是一起生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）涉事相關單位概況

1.上海住工集團有限公司（以下簡稱住工公司），統一社會信用代碼：91310116631613284L，法定代表人：奚國榮，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：上海市金山區金山衛鎮八一村4組4107號，注冊資本：人民幣10000萬元，成立日期：1999年11月1日，經營范圍：建筑工程及設計，建筑裝飾等。資質情況：建筑工程施工總承包三級、防水防腐保溫工程專業承包二級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級、建筑機電安裝工程專業承包三級。

2.上海三樂高分子材料有限公司（以下簡稱三樂公司），統一社會信用代碼：91310116632123287Y，法定代表人：陳亞良，類型：有限責任公司（國內合資），住所：上海市金山區山陽鎮浦衛公路16393號，注冊資本：人民幣1000萬元，成立日期：1992年1月22日，經營范圍：高分子合金材料制造加工，自有房屋出租等【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】。

（二）涉事項目概況

山陽鎮浦衛公路16393號為三樂公司的產權房，于2014年8月出租給上海依天酒店管理有限公司用于餐飲業（即依天好日子酒店），租賃期為2015年1月1日至2030年12月31日。2021年年初，酒店方向三樂公司反映頂樓西側的GRC混凝土有碎屑掉落情況，存在安全隱患，要求三樂公司維修。

2021年3月5日，三樂公司與住工公司簽訂《外墻維修合同》，約定由住工公司負責頂樓GRC線條的拆除及EPS線條的安裝等，住工公司包人工、包材料，項目費用總計人民幣164423元，雙方同時簽訂了《建筑工程施工安全管理協議》，黃某某為項目負責人。

（三）其他情況

住工公司與三樂公司于3月8日向山陽鎮安全生產事務所提交報備申請，上海華工安全技術服務有限公司山陽項目部（以下簡稱“山陽項目部”）對材料進行審核。3月9日、3月10日山陽項目部至施工現場服務和指導，針對現場存在的若干安全隱患開具《第三方HSE技術服務現場檢查記錄表》。后直至事故發生，山陽項目部未至施工現場服務和指導。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

根據合同約定，從2021年3月8日起施工隊伍進入現場開始施工。8日下午，住工集團項目負責人黃某某安排安排架子工沈國軍等人在酒店四周搭建簡易的竹制腳手架，14日上午腳手架搭建完成。14日下午，黃某某安排袁大衛等施工人員進行頂樓女兒墻外側GRC構件拆除作業。15日14時40分許，袁大衛在酒店西側腳手架頂層用切割機切鋼筋，彭某某在袁大衛身后四、五米遠處用鐵錘敲除GRC構件，其他施工人員在酒店西北角清運建筑垃圾。突然，袁大衛聽到身后一聲巨響，轉頭查看情況時，腳手架上未見彭某某，其站立點的腳手板向墻內側傾斜，與墻體有一個寬約0.5米的空隙，袁大衛判斷彭某某可能從空隙處掉落。袁大衛及其他施工人員立即趕至一樓查看，見墜落點正下方的簡易房房頂被砸穿，彭某某橫躺于簡易房過道，已無任何反應。

（二）應急救援情況

事故發生后，現場人員撥打了“120”電話，救護人員到達現場后，宣布彭某某已死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

死者：彭某某，男，漢族，19XX年X月XX日生，住址：江蘇省新沂市，身份證號碼：32032519XXXXXXXXXX。

彭某某系臨時工，未繳納社會保險。

（%1） 直接經濟損失

事故造成的直接經濟損失（死亡補助金、喪葬及撫恤費用）約為人民幣130萬元。

四、現場勘查及有關鑒定情況

（一）現場勘查情況

1. 現場位于金山區浦衛公路16393號依天好日子。酒店總共六層，總高22.3米，四周均搭建了腳手架。酒店西側建有一處單層簡易房，墜樓點即位于酒店西側與單層簡易房間過道內。

2. 墜落點見一中年男子橫躺于地面，已無意識；頭部及地面見大量血跡；現場見五塊大小不一、截面呈三角形的混凝土塊，其中最大一塊長1.44米，寬0.58米，厚0.16米。墜落點正上方的簡易房屋頂為雙層夾芯板，已被砸穿變形，破壞較為嚴重。

3. 腳手架均為竹制腳手架，采用鐵絲綁扎。酒店南側、北側、東側為落地式腳手架；酒店西側腳手架的固定腳延伸至簡易房房頂。頂層腳手架鋪設兩層竹排板，外側懸掛綠色篷布封閉。腳手架其余部位均未鋪設竹排板，也未懸掛安全豎網封閉。腳手架頂層工作面與建筑物樓頂基本齊平，高度約22.3米。腳手架與墻壁用鐵絲部分連接，主要連接在窗框、空調架、排風管等處。

4. 所有腳手架立桿均未見掃地桿，剪刀叉安裝角度大于60°。事發點的部分橫桿和其上的竹排板向墻內側呈整體下滑狀態，其中一橫桿和一立桿可見斷裂痕跡。事發點一立桿（靠西墻窗戶處）距墻0.53米；

5. 酒店頂樓為平頂，四周均建有約1.3米高的女兒墻，女兒墻外側四周見排列規則的銹蝕的鋼筋，鋼筋上的混凝土已被全部敲除；四周女兒墻上均安裝大型的戶外廣告牌。北側女兒墻外的腳手架上掛有一個簡易的手拉葫蘆，此處的安全豎網已拆除。手拉葫蘆正下放地方見一堆裝滿混凝土塊的白色編織袋。北側女兒墻外的腳手架竹排板放有多個裝滿混凝土塊的白色編織袋。西南角女兒墻外部的腳手架竹排板向內傾斜，與墻面形成約0.5米寬空隙。

6.墜落點見一破損的藍色安全帽、若干白色雜物袋及破碎的瓷磚片。

7.附事故現場照片8張。

圖1、2 事故現場

圖3、4、5 涉事酒店頂樓女兒墻

圖6、7 涉事腳手板

圖8 其他事故現場

（二）傷勢鑒定情況

2021年3月22日，上海楓林司法鑒定有限公司出具司法鑒定意見書（滬楓林[2021]病鑒字第037號），經尸表檢驗，死者左頂部皮膚挫裂傷，相應部位可捫及顱骨多發骨折；口、鼻腔及右側外耳道大量血跡；左胸部、左腹部及四肢多發皮膚挫擦傷，左下肢膝關節畸形。據此，結合案件分析，死者彭某某符合事故（如高墜等）至顱腦損傷而死亡。

鑒定意見：彭某某符合事故（如高墜等）至顱腦損傷而死亡。

五、事故發生的原因

（一）直接原因

住工公司未制定項目施工方案，致使員工盲目施工，員工彭某某在用鐵錘敲擊GRC構件時，致使大塊構件突然掉落至腳手板，腳手板因無法承受瞬間巨大的沖擊力向內傾斜，與墻體形成約0.5米的空隙，彭某某從空隙中掉落至地面，頭部遭受重創死亡。

（二）間接原因

1.住工公司未落實企業安全生產主體責任：一是現場安全管理不到位，未開展風險辨識和安全隱患排查；二是未對施工人員開展安全技術交底；三是未對作業人員開展有效的安全教育培訓，僅做口頭提醒；四是未督促和檢查作業人員按規定佩戴安全帶；五是未對搭建好的腳手架開展驗收即投入使用。

2.員工彭某某未按規定佩戴安全帶。

3.三樂公司現場管理不到位，未及時發現和制止施工人員的不安全作業行為。

六、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任人認定及處理建議

1.彭某某，施工人員，安全意識不強，高處作業時未按規定佩戴安全帶，對事故發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

2.黃某某，住工公司項目負責人，對現場安全管理不到位，未及時發現和制止施工人員的不安全作業行為，建議住工公司按其公司規定作出處理，處理結果書面報區應急管理局備案。

（二）事故責任單位認定及處理建議

1.住工公司，未落實企業安全生產主體責任。現場安全管理不到位，未開展風險辨識和安全隱患排查；未開展安全技術交底；未對作業人員開展有效的安全教育培訓；未督促和檢查作業人員按規定佩戴安全帶；未對搭建好的腳手架開展驗收即投入使用。違反《中華人民共和國安全生產法》第四、二十五、四十二、四十三條規定，對事故發生負有責任，建議金山區應急管理局依法對其作出行政處罰。

2.三樂公司，現場管理不到位，未及時發現和制止施工人員的不安全作業行為，對事故發生負有責任，建議金山區山陽鎮人民政府對其進行警示約談，約談情況書面報金山區應急管理局備案。

3.上海華工安全技術服務有限公司對報備項目指導服務不到位，建議金山區山陽鎮人民政府對其進行警示約談，約談情況書面報金山區應急管理局備案。

七、事故防范和整改措施

（一）住工公司要認真吸取事故教訓，嚴格按照國家、行業標準和技術規范組織施工作業，嚴格落實項目安全管理責任，加強施工現場的安全動態管理，辨識安全風險，消除事故隱患，加強對作業人員的安全教育培訓，增強安全防范意識。

（二）三樂公司要進一步加強對承包商的監督管理，督促承包商全面落實安全防范措施，堅決制止不安全的作業行為。

（三）上海華工安全技術服務有限公司要進一步優化特殊作業報備流程，加強報備材料的審核把關工作，嚴格落實報備項目開工告知制度，加強報備項目的技術指導和檢查力度，切實發揮第三方安全技術服務水平，保障隱患整改措施的切實落實。

（四）山陽鎮要督促企業落實安全生產主體責任，嚴格安全管理，落實安全措施，確保安全生產。

八、事故調查組成員單位

上海住工集團有限公司“3·15”高處墜落一般事故調查組

2021年4月26日