2023年7月4日11時15分許，重慶武陵建設集團有限公司在涪陵區羅云鎮涪陵區羅云特困人員供養服務設施項目發生一起一般高處墜落事故，造成1人受傷、1人死亡，直接經濟損失約137萬元。

事故發生后，按照《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，區政府授權區應急局牽頭，組成由區住房城鄉建委、區公安局、區應急局、區總工會等部門參加的涪陵羅云涪陵區羅云特困人員供養服務設施項目“7·4”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區紀委監委和區檢察院派人列席事故調查有關會議。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、問詢談話、綜合分析等方式，查明了事故發生的經過、應急處置、發生原因、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和相關責任人員的處理意見及事故防范整改措施建議。

經調查認定，涪陵羅云涪陵區羅云特困人員供養服務設施項目“7·4”一般高處墜落事故是一起工人違章作業，施工單位落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不到位而造成的一般生產安全責任事故。現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

涪陵區羅云特困人員供養服務設施項目（以下簡稱特困人員服務項目），位于重慶市涪陵區羅云鎮羅云壩社區2組。項目建筑面積2460平方米，設置床位76個。資金來源為區債券資金。

工程內容為：土石方工程、砌筑工程、樁基工程、混凝土及鋼筋混凝土工程、門窗工程、屋面及防水工程、樓地面裝飾工程、天棚工程、其他裝飾工程等。工程合同價為643萬余元。

（二）事故相關單位情況

1.建設單位：重慶市涪陵區羅云鎮人民政府，機構性質：機關，機構地址：重慶市涪陵區羅云鎮羅云壩社區光明路36號，負責人：蓬XX，統一社會信用代碼：11500102MB1N54650E。

四川富源工程管理咨詢有限公司（以下簡稱富源公司），統一社會信用代碼：915100007446555441，住所：中國（四川）自由貿易試驗區成都高新區蜀都路88號1棟2單元11層7號，法定代表人：王X，注冊資本：1080萬元，成立日期：2002年11月18日，主要經營范圍：工程項目管理、工程招標代理、工程監理等。

工程監理資質證書編號：E151010551-4/3。

業務范圍：房屋建筑工程監理甲級；市政公用工程監理甲級等。

2.施工總承包單位：重慶武陵建設集團有限公司（以下簡稱武陵建設公司），注冊地：重慶市涪陵區松翠路28號，法定代表人：雷X，統一社會信用代碼：91500102711617074C，注冊資本：1.0008億元，成立日期：2000年4月18日，主要經營范圍：建筑工程施工總承包、鋼結構工程專業承包等。

建筑業企業資質證書編號：D250123836。

資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業承包壹級等。

安全生產許可證編號：（渝）JZ安許證字﹝2004﹞003444。

事故發生時，以上企業證照均在有效期內。

（三）工程項目相關情況

1.工程項目審批

特困人員服務項目,先后于2020年12月31日經區發展改革委立項批復（涪發改委發〔2020〕1089號）、2021年4月28日調整立項批復（涪發改委發〔2021〕191號）、2021年5月7日可行性批復（涪發改委發〔2021〕210號）、2022年3月25日投資概算批復（涪發改委發〔2022〕232號）。

2.工程項目招投標

羅云鎮于2022年4月29日在重慶市招標投標綜合網和重慶市涪陵區公共資源交易信息網發布招標公告，共有7家投標人投標，2022年5月25日經評標專家開標評標，武陵建設公司2022年6月6日中標特困人員服務項目，2022年6月27日羅云鎮與武陵建設公司簽訂了施工合同。

3.工程施工許可情況

羅云鎮于2022年8月12日為特困人員服務項目辦理了《建筑工程施工許可證》（編號500102202208120101），監理單位于2022年8月15日下達該工程開工令。

（四）事故相關單位安全管理情況

1.富源公司，公司為該項目成立了項目監理部，設置了總監、專監和監理員，編制《監理規劃》《質量監理細則》《旁站監理方案》等。專業監理工程師和監理員常駐現場，對項目實施全過程監理，對危大工程實施旁站監理，每月編制監理月報。監理員每日參加施工班組的安全早會，巡視施工現場，對施工情況向專業監理工程師或總監匯報。針對施工過程中存在工程質量、安全等問題，監理機構通過口頭、微信、下發書面監理通知單等形式，責成施工單位整改，以確保項目施工質量安全。

2.武陵建設公司，設有安全管理部門，并配有專職安全管理人員，公司主要領導和安全管理人員，均持有安全培訓合格證，公司每年與各部門簽訂了安全責任書，公司建立了比較完善的安全管理制度。該公司為特困人員服務項目專門成立了項目部，全面負責施工進度、質量、安全等的管理。

（五）事故發生經過

2023年7月4日7時30分許，武陵建設公司水電班組班組長何XX安排輔助工彭XX和陳XX到施工項目一樓安裝燈罩，由于一樓有人作業不方便安裝，何XX就安排彭XX和陳XX施工項目五樓樓頂電梯機房里安裝燈罩。11時5分許，彭XX和陳XX安裝完電梯機房的燈罩后，開始在四樓樓梯間轉換平臺（見圖1）搭腳手架二層，打算給四樓樓梯間的燈安裝燈罩，彭XX和陳XX站在二層腳手架上距離燈有一定距離，無法安裝燈罩，于是，彭XX拿來木直梯，將木直梯支在腳手架第二層腳手板上，另一頭搭在墻上（見圖2），以便借助木直梯攀爬上去安裝燈罩，當彭XX爬上木直梯第3步時，腳手架突然整體倒塌，彭XX和陳XX隨即墜落至地面，彭XX嚴重受傷，當即陷入昏迷，陳XX受傷較輕，意識清晰。

（六）事故現場情況

事故發生在涪陵區羅云特困人員供養服務設施項目施工現場四樓樓梯間轉換平臺，四樓樓梯間轉換平臺凈高約5.5米，腳手架高約1.7米，木直梯長約2米，事發時，彭XX和陳XX均穿戴有安全帽和安全帶。

（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人死亡，1人受傷。死者彭XX，男，XX歲，身份證地址：重慶市涪陵區江北X ；身份證號碼：51230119XX；生前系武陵建設工人。傷者陳世貴，男，52歲，身份證地址：重慶市涪陵區龍橋鎮XX；身份證號碼：51230119XX；系武陵建設工人。

善后賠償費用128萬元，醫療救治費用約9萬元，直接經濟損失約137萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，何XX隨即報告項目部，項目部向羅云鎮及時進行了報告，區應急局指揮中心于12時30分接到羅云鎮事故信息，立即指派專人前往事故現場查明情況。區公安局、區住房城鄉建委、羅云鎮、富源公司監理部、武陵建設項目部等部門和單位接到事故信息后，相繼趕到事故現場進行救援和應急處置。區應急局指揮中心及時將事故情況向區委、區政府和市應急局進行上報。

（二）醫療救治及善后處置情況

1.醫療救治。11時17分，事故發生后，陳XX立即撥打了120急救電話，并聯合多人將兩名傷者抬扶下樓等待救護車。11時23分，救護車到達現場，立刻將受傷嚴重的彭XX送往重慶大學附屬涪陵醫院救治，輕傷的陳XX搭乘何品中的車前往重慶大學附屬涪陵醫院救治。

12時30分，重慶大學附屬涪陵醫院接診彭XX，13時46分，重慶大學附屬涪陵醫院對彭XX進行急診硬膜下血腫清除術+去骨瓣減壓術+顱內壓探頭植入術，術后給予止血、維持內環境、呼吸機輔助呼吸等治療，7月5日7時20分，彭XX經搶救無效死亡。

陳XX經重慶大學附屬涪陵醫院治療，于8月3日9時治愈出院。

2.善后處置。2023年7月6日，在羅云鎮政府的協調下，武陵建設公司與死者親屬達成賠償協議，簽訂《工亡賠償協議書》，賠償死者親屬各類費用128萬元。

（三）事故應急處置評估情況

武陵建設公司、羅云鎮和區政府相關職能部門接到事故信息后及時響應，應急處置工作有序開展，死者善后處理合法合規，確保了受害者的合法權益，沒有引起不良社會影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行為

（1）工人違規在腳手架上架設木直梯；

（2）工人在進行高處作業時未將安全帶掛扣在安全掛點上，安全帶未起作用；

2.物的不安全狀態。工人使用木直梯攀爬作業，木直梯與腳手架的接觸點受到向下和向樓梯上臺階方向的兩個力，當彭玉貴爬到木直梯第3步時，向樓梯上臺階方向的力增大，致使腳手架向樓梯上臺階方向倒塌，彭XX和陳XX隨腳手架一同墜落至地面。

（二）間接原因分析

一是施工單位對工人安全生產教育和培訓有欠缺，安全技術交底不全面，工人安全意識淡薄。

二是施工單位對工人安裝燈罩過程中的風險管控不到位和隱患排查治理不力。

三是施工單位對特種作業管理不嚴，彭XX和陳XX未取得高處作業證，無證上崗。

四是施工單位疏于對腳手架搭設規范化的管理，監理單位監理人員也疏于對腳手架搭設過程的監理，導致腳手架搭設不是由有資質的架子工搭設。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

武陵建設公司：

1.未嚴格按規定對工人進行安全生產教育和培訓；

2.未嚴格按規定對工人進行安全技術交底；

3.未對施工作業現場開展安全風險識別和分析，未按照安全風險分級采取相應的管控措施；

4.未及時發現和消除彭XX等人高處作業時，未正確系掛安全帶的安全隱患；

5.特種作業人員無特種作業資質；

6.腳手架搭設不規范。

（二）有關監管部門和單位

1.區住房城鄉建委。行業監管部門，具體負責日常監管的是其下屬事業單位區建設工程施工安全服務站，該站在日常監督檢查中未嚴格履行行業安全監管責任。按照區住房城鄉建委2023 年度建筑施工安全生產監督檢查工作計劃要求，每兩個月對全區在建項目開展不少于 1 次全覆蓋安全檢查，區建設工程施工安全服務站僅在1月5日、2月28日、4月27日對特困人員服務項目開展了安全檢查，未嚴格按要求開展全區在建項目的安全檢查。

2.羅云鎮。既是業主單位也是屬地安全監管單位，履行轄區建筑施工安全監管職責的部門是該鎮村鎮建設服務中心，調查發現，該中心未嚴格履行屬地監管職責，一是未將2023年度檢查計劃上報羅云鎮正式發布；二是該中心在事故發生前對特困人員服務項目開展了8次檢查，均未發現任何問題，其發現問題的意愿和能力不強，安全生產監督檢查重形式、輕結果、執法不嚴格現象較突出。

五、對責任單位和責任人的處理建議

（一）免于追究責任人員

彭XX，武陵建設公司水電班組輔助工，作業時未正確使用安全帶，擅自搭設腳手架，其違章作業行為直接導致事故發生，對事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

（二）對有關公職人員的處理建議

1.向X，羅云鎮村鎮建設服務中心主任，負責村鎮建設服務中心全面工作，作為村鎮建設服務中心主任，未按規定報批年度檢查計劃，安全生產監督檢查重形式、輕結果、執法不嚴格，存在履職不到位，建議由羅云鎮對其進行提醒談話。

2.鄭X，羅云鎮黨委委員、政法委員、統戰委員，分管村鎮建設服務中心，作為村鎮建設服務中心分管領導，對村鎮建設服務中心未按規定報批年度檢查計劃和安全生產監督檢查重形式、輕結果、執法不嚴格等失察失管，建議由羅云鎮對其進行提醒談話。

3.周XX，區建設工程施工安全服務站工作人員，作為特困人員服務項目主監，未按區住房城鄉建委2023 年度建筑施工安全生產監督檢查工作計劃要求對特困人員服務項目進行檢查，存在失職行為，建議由區住房城鄉建委對其進行通報批評。

（三）對事故有關責任單位和責任人員的行政處罰建議

1.對責任單位的處理建議

武陵建設公司，作為施工總包單位，生產過程中未嚴格落實企業安全生產主體責任，未嚴格按照規定對工人進行安全生產教育和培訓；未嚴格按照規定對工人進行安全技術交底；未對施工現場作業進行安全風險識別和分析，未按照安全風險分級管控采取相應的管控措施；未及時發現和消除彭XX高處作業時，未系掛安全帶的安全隱患；特種作業人員無特種作業資質。其行為違反了《安全生產法》第二十八條第一款、第三十條第一款、第四十一條第一款、第四十一條第二款和第四十四條第一款的規定，對事故發生負有責任，根據《安全生產法》第一百一十四條第一項的規定，建議由區應急局對其進行行政處罰。

2.對責任人的處理建議

（1）何XX，武陵建設特困人員服務項目部安全員，在職期間未嚴格履行項目安全生產管理職責，建議由武陵建設按公司相關管理規定進行處罰。

（2）陳XX，武陵建設特困人員服務項目部項目經理，武陵建設授權她對該項目進行全權管理，未認真履行項目經理職責，未落實安全風險分級管控工作機制，未對施工現場作業進行安全風險分級，未按照安全風險分級管控采取相應的管控措施；未及時發現和消除彭XX高處作業時，未系掛安全帶的安全隱患，其行為違反了《安全生產法》第二十一條第五項的規定，對事故發生負有責任，根據《安全生產法》第九十五條第一項的規定，建議由區應急局對其進行行政處罰。

（3）況X，富源公司特困人員服務監理項目部專業監理工程師，疏于對裝飾裝修等其他作業的腳手架的監理，未檢查此次事故中腳手架的合格情況，其行為違反了富源公司《涪陵區羅云特困人員供養服務設施項目安全監理工作責任制》的規定，對事故的發生負有責任，建議由區應急局依照《重慶市安全生產條例》相關規定對其進行調查處理。

（四）監管部門處理建議

1.責成區住房城鄉建委向區政府作深刻檢查。

2.責成羅云鎮人民政府向區政府作深刻檢查。

六、事故整改和防范措施建議

針對本次事故暴露出來的問題，為進一步細化工作措施，切實落實企業安全生產主體責任和相關部門監管責任，有效防范類似事故再次發生，建議如下：

（一）工程的各參建單位要按照“四不放過”原則，分別召開公司及項目部管理人員、全體員工大會，同時要認真對本次事故發生的原因、責任進行認真剖析，嚴肅追究相關責任人員的責任。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，完善安全制度，增添安全措施，加強安全檢查，積極排查事故隱患，扎實整改突出問題，堅決防止和遏制類似事故發生。

（二）工程的各參建單位要對建設工地施工現場各個時段、各個環節、各個作業點進行一次全面細致的安全風險研判和安全隱患排查，嚴格落實施工專項方案的實施，嚴格現場施工機具和防護用品的管理、嚴格遵守操作規程，對發現的安全隱患進行整改，徹底消除施工安全隱患。

（三）工程的各參建單位要對建設工地腳手架搭設和高處作業進行全面檢查排查，對發現的問題進行及時整改，確保閉環管理，同時要加強掃尾工程、小施工作業的全過程管理。

（四）區住房城鄉建委和羅云鎮要按照行業主管和屬地管理原則，條塊結合，加強對在建工程的安全監管，督促參建企業落實安全生產主體責任，加大監管力度，嚴防類似事故的再次發生。