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南山南頭古城下沉廣場(chǎng)工程“9·7”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：深圳市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年04月15日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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-1-
日前，《南山南頭古城下沉廣場(chǎng)工程“9·7”一般物體打擊
事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)區(qū)政府批復(fù)，現(xiàn)予公布。
2024 年1 月9 日
南山南頭古城下沉廣場(chǎng)工程“9·7”
一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2023 年9 月7 日17 時(shí)30 分許，在南頭古城下沉廣場(chǎng)施工總
承包工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)，兩名工人在拆卸注漿機(jī)鉆桿時(shí)，發(fā)生一起一
般物體打擊事故。事故造成1 人死亡、1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約
156 萬(wàn)元人民幣。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和
調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并
報(bào)請(qǐng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、市住
建局、區(qū)住建局、區(qū)總工會(huì)、南山公安分局等部門組成的事故調(diào)
查組，并聘請(qǐng)專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。
事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致
的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原
因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)
和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防
范及整改措施建議。現(xiàn)形成報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故地點(diǎn)概況
-2-
事故地點(diǎn)位于深圳市南山區(qū)南山大道西側(cè)、紅花路與南頭街
之間基坑工程施工現(xiàn)場(chǎng)。
（二）工程概況及事故相關(guān)單位情況
事故工程為南頭古城下沉廣場(chǎng)施工總承包工程，工程位于南
山文體中心東側(cè)，下沉廣場(chǎng)長(zhǎng)135.5m，寬約5.5-33.11m，基坑開
挖深度約7.82m-17.11m，主體結(jié)構(gòu)為地下兩層結(jié)構(gòu)。截止到2023
年9 月7 日，下沉廣場(chǎng)圍護(hù)結(jié)構(gòu)、冠梁、支撐、臨時(shí)蓋板等均已
完成施工，現(xiàn)場(chǎng)正在進(jìn)行剩余土方開挖、主體結(jié)構(gòu)施工及坑內(nèi)止
水施工，基坑土方開挖施工完成87%，主體結(jié)構(gòu)施工完成15%。
建設(shè)單位：深圳市地鐵集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱深圳地鐵集
團(tuán)）。
施工單位：中國(guó)水利水電第四工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱水
電第四工程局），住所：青海省西寧市東川工業(yè)園區(qū)金橋路38 號(hào)，
企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：徐某林，經(jīng)營(yíng)范圍
中許可項(xiàng)目為：建設(shè)工程施工；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；施工專業(yè)作業(yè)；
爆破作業(yè)；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)；地
質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；建筑
智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)；電氣安裝服務(wù)；住宅室內(nèi)裝飾裝修；測(cè)繪服務(wù)；
建設(shè)工程監(jiān)理；水利工程建設(shè)監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；水運(yùn)工程監(jiān)
理；檢驗(yàn)檢測(cè)服務(wù)；建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)；水利工程質(zhì)量檢測(cè)；建
設(shè)工程勘察；建筑勞務(wù)分包；特種設(shè)備制造；特種設(shè)備安裝改造
修理；預(yù)應(yīng)力混凝土鐵路橋梁簡(jiǎn)支梁產(chǎn)品生產(chǎn)；道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)
輸?shù)取?
-3-
監(jiān)理單位：鐵四院（湖北）工程監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)
稱鐵四院監(jiān)理公司），住所：武漢市武昌區(qū)和平大道745 號(hào)，企
業(yè)類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，法定代
表人： 陳某波，經(jīng)營(yíng)范圍：承擔(dān)綜合資質(zhì)范圍內(nèi)的鐵路工程、房
屋建筑工程、市政公用工程（含地鐵、輕軌）、林業(yè)及生態(tài)工程、
公路工程的建設(shè)監(jiān)理業(yè)務(wù)；工程質(zhì)量檢測(cè)；工程材料檢測(cè)；工程
建設(shè)項(xiàng)目的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。（涉及許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，應(yīng)取得
相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營(yíng)）。
勞務(wù)分包單位：深圳市深智基礎(chǔ)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱深
智基礎(chǔ)公司），住所：深圳市南山區(qū)西麗街道曙光社區(qū)沙河西路
3151 號(hào)401-2，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：李某文，
經(jīng)營(yíng)范圍中一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：電氣上門安裝；管道和設(shè)備上門安
裝；工程機(jī)械與設(shè)備租賃；建筑結(jié)構(gòu)拆除；建筑外墻修補(bǔ)；建筑
靜態(tài)拆除工程。許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：建筑工程施工、裝飾、裝修、
地基與基礎(chǔ)工程施工、土石方工程施工。
2018 年3 月20 日，深圳地鐵集團(tuán)與中國(guó)電建聯(lián)合體（水電第
四工程局為成員之一）簽訂《深圳市城市軌道交通12 號(hào)線主體工
程12101 標(biāo)段施工總承包合同》。2021 年9 月3 日，水電第四工
程局與深智基礎(chǔ)公司簽訂了《南頭古城站房屋加固工程施工勞務(wù)
分包合同》及安全協(xié)議，合同約定深智基礎(chǔ)公司提供施工人員和
施工機(jī)械設(shè)備。2023 年5 月16 日，深圳地鐵集團(tuán)通過(guò)設(shè)計(jì)變更，
在合同中增加南頭古城下沉廣場(chǎng)工程建設(shè)內(nèi)容，隨后辦理了施工
范圍變更手續(xù)。
-4-
（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.事故地點(diǎn)位于深圳市南山區(qū)南山大道西側(cè)、紅花路與南頭街
之間基坑工程施工現(xiàn)場(chǎng)（圖1、圖2）。
圖1 項(xiàng)目位置
項(xiàng)目位置
事發(fā)位置
-5-
圖2 涉事項(xiàng)目平面圖
2.事發(fā)時(shí)，南頭古城下沉廣場(chǎng)3 號(hào)蓋板以北正在綁扎底板鋼筋
（圖3）。
圖3 3 號(hào)蓋板以北現(xiàn)場(chǎng)情況
3.3 號(hào)蓋板正下方及以南區(qū)域正在開挖基坑土方，現(xiàn)場(chǎng)泥濘，
有多部挖機(jī)停放在基坑內(nèi)，涉事注漿機(jī)位于基坑內(nèi)3 號(hào)蓋板南側(cè)，
靠近支護(hù)樁處（圖4）。
-6-
圖4 基坑南端狀況
4.涉事注漿機(jī)附近分別放置有太陽(yáng)傘、電箱、鐵鍬等（圖5）。
圖5 涉事注漿機(jī)現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)
5.連接注漿機(jī)鉆桿的兩根注漿軟管在鉆桿上纏繞多圈，軟管另
一端延伸到3 號(hào)蓋板上與攪拌機(jī)連接，在鉆桿上卡有一把管鉗，
在太陽(yáng)傘下方有雨鞋、拆卸下來(lái)的鉆桿和另一把管鉗（圖6）。
3#蓋板
涉事注漿機(jī)
-7-
圖6 涉事注漿機(jī)周邊工具
6.用于緊固和拆卸鉆桿的管鉗尺寸分別40cm、50cm （圖7）。
圖7 管鉗尺寸
7.涉事注漿機(jī)型號(hào)：ZLJ1200，出廠日期：2020 年8 月。于2023
在卡在鉆桿
上的管鉗
掉落地面的管鉗
配電箱
-8-
年6 月23 日?qǐng)?bào)監(jiān)理審核后進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，注漿機(jī)由回轉(zhuǎn)器、變速
箱、機(jī)架、液壓系統(tǒng)、電機(jī)等五個(gè)部分組成，各部分情況如圖8
所示。
圖8 注漿機(jī)組成
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)人員演示，安裝注漿機(jī)鉆桿動(dòng)作如下（圖14）：
第一步：兩人合作拿起鉆桿；
第二步：一人舉高鉆桿、一人對(duì)準(zhǔn)下方鉆桿絲扣；
第三步：兩人合作把鉆桿套進(jìn)下方鉆桿絲扣；
第四步：用管鉗擰緊鉆桿。
第五步：合閘通電，鉆桿開始轉(zhuǎn)動(dòng)。
回轉(zhuǎn)器
變速箱
機(jī)架
液壓系統(tǒng)
電機(jī)
-9-
圖9 注漿機(jī)接桿過(guò)程演示
-10-
拆卸注漿機(jī)鉆桿時(shí)，需切斷注漿機(jī)電源，用管鉗把鉆桿擰松
后，再拿下鉆桿。
8.經(jīng)查，毛某（死者）于2023 年7 月29 日開始進(jìn)入項(xiàng)目組，
7 月29 日當(dāng)天參加了《注漿機(jī)操作安全技術(shù)交底》培訓(xùn)，明確要
求：注漿機(jī)運(yùn)行時(shí)，禁止施鉆員背向施工點(diǎn)，除施鉆員進(jìn)行操作
外，其他人員應(yīng)退離注漿機(jī)1.5m 以外；升降鉆具時(shí)，施鉆人員必
須精力集中，操作手把位置要準(zhǔn)確到位，注漿機(jī)要由施鉆人員操
作，其他人員不得隨意扳動(dòng)操作手把和旋轉(zhuǎn)手輪，施鉆人員不得
遠(yuǎn)離操縱臺(tái)，在鉆進(jìn)過(guò)程中要隨時(shí)注意觀察各壓力表的變化，發(fā)
現(xiàn)異常及時(shí)處理；每次變速或者接通、斷開絞車，必須先關(guān)閉電
源（圖10）。
圖10 注漿機(jī)安全技術(shù)交底操作要點(diǎn)
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
據(jù)調(diào)查分析，2023 年9 月7 日下午，根據(jù)施工安排，負(fù)責(zé)注
-11-
漿加固工作的深智基礎(chǔ)公司勞務(wù)人員張某、毛某（死者）二人進(jìn)
入南頭古城下沉廣場(chǎng)工程基坑作業(yè)面開始進(jìn)行注漿加固作業(yè)，張
某負(fù)責(zé)操作注漿機(jī)，毛某配合安裝和拆卸鉆桿。17 點(diǎn)30 分許，處
于基坑南端的毛某（死者）、張某在拆卸注漿機(jī)鉆桿時(shí)，未將卡
在鉆桿上的管鉗（用于拆卸鉆桿）取下，便違章開啟注漿機(jī)，管
鉗隨同鉆桿一起旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致二人分別被管鉗擊中頭部受傷，此時(shí)
正在項(xiàng)目3 號(hào)蓋板處巡查的網(wǎng)格員黃某相聽到有人呼喊后，立即
從地面下至基坑，隨后工程2 隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)耿某中也到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，在
現(xiàn)場(chǎng)人員撥打120 后，耿某中組織現(xiàn)場(chǎng)工人將毛某（死者）抬至
一施工料斗內(nèi)，用垂直運(yùn)輸機(jī)將毛某（死者）運(yùn)送至地面，隨后
深智基礎(chǔ)公司管理人員安排車輛將傷者送至醫(yī)院救治，最終毛某
（死者）經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。
接報(bào)后，區(qū)公安、應(yīng)急部門，南頭街道辦等相關(guān)單位趕赴現(xiàn)
場(chǎng)進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報(bào)送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)
急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。
經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查及法醫(yī)檢驗(yàn)，毛某（死者）死亡符合注漿機(jī)
運(yùn)作帶動(dòng)扳手打傷頭部致特重型開放型顱腦損傷死亡特征，排除
他殺。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1 人死亡，死者毛某，男，41 歲，貴州晴隆人，系
深智基礎(chǔ)公司工人。
事故造成1 人受傷，傷者張某，男，30 歲，貴州興仁人，系
深智基礎(chǔ)公司工人，已出院。
-12-
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約156 萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告，本次事故的直
接原因?yàn)椋?
毛某（死者）、張某安全意識(shí)淡薄，未按照安全技術(shù)交底的
要求操作注漿機(jī)，在拆卸注漿機(jī)鉆桿的過(guò)程中，違章開啟注漿機(jī)，
導(dǎo)致操作人員被隨同鉆桿轉(zhuǎn)動(dòng)的管鉗把手擊中頭部受傷。
（二）間接原因
水電第四工程局安全管理存在問(wèn)題：（1）對(duì)工人的安全教育
培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知
識(shí)，致使工人安全意識(shí)淡薄，未按照安全技術(shù)交底的要求操作注
漿機(jī)；（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理人員不熟悉注漿機(jī)施
工工藝和操作流程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)注漿機(jī)操作現(xiàn)場(chǎng)可能存在的安全
生產(chǎn)隱患，也未能制止工人違章操作注漿機(jī)的不安全行為。
（三）事故性質(zhì)
該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故相關(guān)單位和人員的處理建議
（一）建議給予相應(yīng)處理的單位和人員
1.水電第四工程局，對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不
到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，致使工人安全意識(shí)
淡薄，未按照安全技術(shù)交底的要求操作注漿機(jī)；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不
到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人違章操作注漿機(jī)的不安全行為，對(duì)
-13-
事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共
和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其
予以行政處罰。
2.水電第四工程局項(xiàng)目經(jīng)理程某輝、生產(chǎn)經(jīng)理李某、工程2
隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)耿某中、安全員黃某相，在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)方面存
在不足，責(zé)成水電第四工程局按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，
并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。
（二）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見
深圳市城市軌道交通12 號(hào)線主體工程12101 標(biāo)段行業(yè)主管部
門為市住建局，深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站依法對(duì)該工程
開展監(jiān)督檢查工作。
依據(jù)相關(guān)文件，事故調(diào)查組將事故情況通報(bào)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，政
府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委獨(dú)立調(diào)查。
六、事故防范和整改措施建議
（一）水電第四工程局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要
求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過(guò)”的原則，
認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和
安全技術(shù)交底；加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理人員的技術(shù)培訓(xùn)；加強(qiáng)對(duì)施
工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查；要健全完善
安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對(duì)各項(xiàng)安全
操作規(guī)程進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安
全生產(chǎn)水平。
（二）鐵四院監(jiān)理公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要
-14-
求，加大監(jiān)理力度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全巡查，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)
各種違章操作行為的監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督
促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。
（三）深圳地鐵集團(tuán)要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，
加強(qiáng)工程的安全管理工作，督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，
牽頭組織并督促施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作，
舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。
（四）市住建局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求,進(jìn)一
步加大對(duì)市管工程的監(jiān)管力度，采取有針對(duì)性的監(jiān)督措施，督促
建筑行業(yè)企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制，有效落
實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

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