2021年4月4日，天津國能津能熱電有限公司（以下簡稱津能熱電公司）1號鍋爐檢修現場發生一起亡人事件，死亡1人，直接經濟損失150萬元。

接到報告后，東麗區應急管理局領導高度重視，局主要負責人立即帶領事故組工作人員趕赴事發現場，及時對事件發生情況進行核實。根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，區應急管理局立即進行統計上報。并經東麗區政府批準，由區應急管理局牽頭，公安東麗分局、區總工會為成員單位，同時，邀請區紀委監委派員參加，成立陜西臻能電力設備有限公司“4·4”事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作。事故調查組組長由區應急管理局副局長于繼文擔任。

事故調查組堅持科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效的原則，深入開展各項調查工作。通過勘查現場和設備，詢問有關當事人，查閱有關資料和記錄，分析事故救援過程等，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失，查明了事故性質，認定事故責任，提出了防范措施。

一、基本情況

（一）事故相關單位概況

1.陜西臻能電力設備有限公司（以下簡稱臻能公司）成立于1993年8月27日，私營企業。公司注冊地址為陜西省寶雞市金臺區陳倉大道13號，法人代表馮紅梅。公司主要經營電站輔機、鋼結構、管道、閥門及小型機組設備制造、安裝、檢修；鍋爐爐膛檢修平臺電力設備的設計、制造、安裝、檢修、改造等。

2.津能熱電公司成立于2005年7月17日，國有企業，上級單位為國家能源集團華北電力有限公司。公司注冊地址為天津市東麗區大畢莊工業區，法人代表趙文泉。公司經營范圍：火力發電；供熱及相關產品的開發、生產、經營；代收水費；勞務服務（派遣除外）；粉煤灰生產、銷售；汽車租賃；住房租賃經營。

（二）事故現場設備設施情況

津能熱電公司2×330MW機組為亞臨界參數、一次中間再熱、自然循環汽包爐，采用平衡通風、四角切圓燃燒方式，設計燃料為煙煤。鍋爐以最大連續負荷(即BMCR工況)為設計參數，鍋爐的最大連續蒸發量為1102t/h。鍋爐采用了14.048m×14.019m正方形大爐膛，爐膛標高61.350m。爐膛底部冷灰斗腳手架平臺搭設自標高7.22m至標高13m，此腳手架平臺為爐內升降平臺搭設用輔助平臺，爐內升降平臺升降高度范圍為17.3m至39m，爐內升降平臺為正方形爐膛全鋪平臺。爐內升降平臺進入方式為在12.6m地面經1 m高度腳手架搭設樓梯步道進入標高13.6 m爐膛人孔，到達13 m爐內腳手架平臺，通過4.3 m高度腳手架搭設樓梯步道進入爐內升降平臺，步道及升降平臺孔洞設腳手架鋼管搭設的圍欄扶手。升降平臺結構及平板為輕型合金材質，腳手架鋼管為235B材質，腳手架板為馬口鐵材質。

（三）相關合同情況

1.2021年1月13日，天津國電津能熱電有限公司與陜西臻能電力設備有限公司簽訂了《2021年鍋爐升降平臺校驗驗收合同》(合同編號：2021-生技-5)及《天津國電津能熱電有限公司外包工程安健環管理協議》，合同服務的期限為：從2021年2月1日起至2021年11月20日。合同范圍：為升降平臺6臺防墜安全器（QH-260）年度標定校驗，升降平臺搭設現場技術指導，制定升降平臺隱患排查及治理方案，升降平臺搭設后驗收服務，提供校驗合格的升降平臺安全鋼絲繩。

2.2021年4月2日，簽發《2021年鍋爐升降平臺技術指導及驗收》外包工程開工許可證，由2名服務人員進行鍋爐升降平臺技術指導及驗收工作。

二、事故經過和救援情況

（一）事故經過

津能熱電公司1號機組于2021年4月1日開始進行B級檢修，根據檢修計劃，4月2日搭建1號鍋爐爐內升降平臺，該項目由天津藍巢電力檢修有限公司（以下簡稱藍巢公司）負責搭建，津能熱電公司委托陜西臻能電力設備有限公司負責校驗驗收。

4月4日，該平臺搭建完畢，具備驗收條件，由津能熱電公司生產技術部牽頭組織安監部、維護部以及藍巢公司、臻能公司進行驗收。9時50分，臻能公司技術人員燕俊經登記進入爐膛。與此同時，生技部副主任組織安監部、維護部驗收人員在12.6 m平臺集合，進行到崗到位簽字和有限空間作業登記。此時，藍巢公司王磊在爐膛內升降平臺上聽到“哎呦”一聲，聞聲往下查看，發現燕俊躺在輔助平臺爬梯口。津能熱電公司維護部王福來、高永坤，臻能公司趙亮進入爐內查看。發現燕俊平躺在輔助平臺地面，頭戴安全帽、下頜帶緊系，面部左側有輕微擦傷，頭部、軀干、四肢等處無明顯外傷，現場無血跡。詢問燕俊情況，燕俊語言、思維正常，四肢可自主活動。為防止二次傷害，未對傷者進行搬動。10時03分，王福來撥打120，10時20分救護人員到廠，進入爐膛用擔架將燕俊抬出進行初步處理并送往就近醫院。11時30分，接到醫院通知，燕俊經搶救無效死亡。

（二）應急處置情況

事件發生后，津能熱電公司立即啟動應急預案，分工負責進行人員救援、現場保護、信息上報等工作。津能熱電公司按相關規定逐級匯報公司領導、華北公司、集團公司及華北能源監管局天津業務辦、金鐘街派出所、東麗區應急管理局。集團公司、華北公司主要領導與相關負責人立即趕赴現場成立應急處置機構，包括調查組、安全生產組及善后處置組，妥善做好事件處置的相關工作。同時，東麗區應急管理局、東麗公安分局第一時間趕赴現場進行現場勘查取證。

三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

燕俊，男，44歲，陜西省寶雞市人，工作單位：陜西臻能電力設備有限公司，死亡。

（二）直接經濟損失

事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）的規定統計，直接經濟損失150萬元人民幣。

四、事故發生原因和性質

（一）事故原因

經事故調查組現場勘察，事發現場輔助平臺爬梯搭設牢固，兩側設有防護欄桿，爬梯上沒發現明顯的磕碰及摩擦的痕跡，爬梯及其附近的輔助平臺上沒有血跡。經勘察現場的公安技術隊法醫介紹，燕俊的尸表檢沒有明顯的外傷，只有面部及腰部的輕微擦傷，但傷不致死，不排除因病致死的可能。

經公安機關調查并經死者家屬及同事確認，死者患有肝硬化失代償期、食道靜脈曲張、慢性乙型病毒肝炎，長期服藥。

醫院開具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》死因為肝硬化導致猝死。

（二）事故性質

經調查，燕俊系生產現場意外發病導致送醫后猝死。事故調查組認定，陜西臻能電力設備有限公司“4·4”亡人事故是一起非生產安全責任事故。

五、?事故防范措施

（一）細化資質審查

針對本次事件暴露的問題，依據上級主管部門相關制度，結合現場實際，重新修訂外委隊伍進場資質審查標準，進一步明確進廠人員體檢醫院等級及體檢項目。

（二）強化作業監管

持續加強現場管控，重點關注高風險項目。針對此次爐內升降平臺搭建、驗收過程中發現的問題，總結經驗、舉一反三，重新梳理1號機組B級檢修項目，加強作業現場安全管控，有效降低人員作業安全風險。

（三）提升應急管理

針對本次事件暴露的短板，完善生產安全事故應急救援預案，規范應急處置流程，建立應急響應聯動機制，切實提高對突發事件的應急處置能力。