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中山翠亨新區東匯路32號廣州文船重工有限公司25K-A艙(H2533船)“11·17”一般生產安全事故調查報告

文檔來源：濟南日報		更新日期： 2026年07月29日	點擊數：
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中山翠亨新區東匯路 32 號廣州文船重工有限公司 25K-A 艙（H2533 船）“11?17”一般生產安全事故調查報告
編制單位：中山翠亨新區東匯路 32 號廣州文船重工有限公司 25K-A 艙（H2533 船）“11?17”一般生產安全事故調查組
編制時間：2026 年 5 月 29 日
2025 年 11 月 17 日下午 14 點 13 分左右，中山市翠亨新區東匯路 32 號廣州文船重工有限公司 25K-A 艙（H2533 船）發生 一起生產安全事故致 1 人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會，以及翠亨新區管委會等有關單位組成的中山翠亨新區東匯路 32 號廣州文船重工有限公司 25K-A 艙（H2533 船） “11?17”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組）， 開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。
經調查認定，中山翠亨新區東匯路 32 號廣州文船重工有限
公司 25K-A 艙（H2533 船）“11?17”一般生產安全事故是一起因生產經營單位未落實安全生產主體責任造成的生產安全責任 事故。
事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因 和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改 措施，現將事故有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）相關單位、個人情況
1.	建設單位：廣州文船重工有限公司，統一社會信用代碼：
9144011571819879XU，法定代表人：張某某，類型：有限責任 公司(法人獨資)，住所：廣州市南沙區萬頃沙鎮福安村洪奇瀝 東岸十一至十二涌，經營范圍：金屬船舶制造；船用配套設備

制造；金屬結構制造；海洋工程專用設備制造；起重機制造； 機械零部件加工；通用設備修理；節能技術開發服務；貨物進出口（專營專控商品除外）；貿易代理；機械設備租賃；水上運輸設備租賃服務；航道服務；碼頭疏浚；專用設備修理；船舶修理；環保技術開發服務；起重設備安裝服務；工程總承包服務；港口及航運設施工程建筑；輕小型起重設備制造；鐵路、 道路、隧道和橋梁工程建筑；城市軌道橋梁工程服務；建筑鋼結構、預制構件工程安裝服務；海洋工程建筑；連續搬運設備制造；電梯、自動扶梯及升降機制造；風能原動設備制造；機械式停車場設備制造；機場專用搬運機械及設備制造；物料搬運設備零部件制造；液壓和氣壓動力機械及元件制造；裝卸搬運；物流代理服務；內貿普通貨物運輸；無船承運；道路貨物運輸；道路普通貨運（無車承運）。
2.	施工單位：鹽城市和禾順技術工程有限公司，統一社會
信用代碼：91320903MA1MRHW735，法定代表人：王某某，類型： 有限責任公司(自然人獨資)，住所：東臺市時堰鎮譚莊村紅譚路 8 號譚莊村村民委員會 203 室，經營范圍：船舶管道制作、安裝、維修，船舶電氣設備安裝、維修，鋼結構制作、安裝、維修、銷售，船舶舾裝、鈑金（公司住所內不設生產）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 許可項目：特種設備安裝改造修理；建設工程設計；住宅室內裝飾裝修；電力設施承裝、承修、承試；船舶拆除；船舶檢驗服

務；船舶制造（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可 開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）一般項目：噴 涂加工；電氣設備修理；住宅水電安裝維護服務；隔熱和隔音 材料制造；隔熱和隔音材料銷售；船舶改裝；船舶修理；家具 安裝和維修服務；金屬船舶制造；專業保潔、清洗、消毒服務
（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活 動）。
法定代表人： 王某某， 性別： 男， 居民身份證號碼：
*************，戶籍地址：江蘇省蘇州市吳江區***********。3.事故死亡人員
孫某甲，性別：男，居民身份證號碼：**************， 戶籍地址：山東省臨沂市沂南縣*************，系鹽城市和禾 順技術工程有限公司焊工。
（二）涉事工程合同簽訂情況
2025 年 7 月 30 日，廣州文船重工有限公司與鹽城市和禾順技術工程有限公司簽訂《25K-A 艙（H2533 船）項目管系和鐵舾件安裝合同》，同時簽訂了《安全管理協議》。
二、事故發生經過
2025 年 11 月 17 日下午 14 點 13 分左右，在中山市翠亨新區東匯路 32 號廣州文船重工有限公司 25K-A 艙（H2533 船）作業的滿長河，遠處觀察到單獨在 2 艙艙底積液池氬弧焊作業的鹽城市和禾順技術工程有限公司焊工孫某甲不動彈，可能暈倒

后，打電話給工人易某某，讓易某某下去看一下，易某某到艙 底積液池后發現孫某甲身體沒有反應，就到艙頂向廣州文船重 工有限公司的陳某某報告，陳某某與焊工孫某乙等人一起下到 艙底查看，發現孫某甲臉色、嘴唇紫黑，14 時 40 分左右，孫某甲被抬出艙外，經 120 醫務人員確認死亡，未送往醫院。
25K-A 艙（H2533 船）是液化石油氣船的液化石油氣艙，發生事故的艙體編號是 2 艙，2 艙長 35.1 米、寬 12.84 米、高 12.84米，艙內封閉，屬于有限空間。廣州文船重工有限公司按照有 限空間要求對艙內作業實施管理。作業前、作業過程中使用機 械強制通風，并進行氧濃度和有害氣體監測。當天的監測記錄 各項數據正常。
死者孫某甲攜帶了氣體檢測儀在該艙艙底積液池部位進行焊接管道作業，事故發生后現場檢測儀被發現放置在積液池上邊沿。氬弧焊作業時，氬氣作為保護介質不間斷吹出，由于氬氣密度比空氣大，且作業位置積液池四周有鋼板阻擋，雖然艙內有整體的機械通風，但因沒有通風管直接到達施工的積液池， 導致該積液池作業時出現氬氣沉積集聚的局部缺氧小環境。
三、事故原因分析
（一）直接原因
孫某甲缺乏安全意識，在積液池中進行氬弧焊時，未對積 液池進行有效通風，導致氬氣大量沉積在積液池，形成了一個 缺氧的工作環境導致事故發生。

（二）有關責任單位存在的主要問題
1.	鹽城市和禾順技術工程有限公司未采取技術、管理措施， 及時發現并消除事故隱患（積液池未有效通風，氬氣大量沉積在積液池，形成了一個缺氧的工作環境，在此環境中作業的孫某甲因缺氧導致呼吸功能衰竭而死亡）。
2.	鹽城市和禾順技術工程有限公司主要負責人（法定代表 人）王某某，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除 生產安全事故隱患（積液池未有效通風，氬氣大量沉積在積液 池，形成了一個缺氧的工作環境，在此環境中作業的孫某甲因 缺氧導致呼吸功能衰竭而死亡）。
3.25K-A 艙（H2533 船）涉及多項作業，鹽城市和禾順技術工程有限公司只負責對 25K-A 艙（H2533 船）項目管系和鐵舾件的安裝，艙體的作業整體管理協調是廣州文船重工有限公司負 責，廣州文船重工有限公司雖對該艙的作業依照有限空間要求 進行統一管理，但對生產安全事故隱患（積液池未有效通風， 氬氣大量沉積在積液池，形成了一個缺氧的工作環境，在此環 境中作業的孫某甲因缺氧導致呼吸功能衰竭而死亡）未及時發 現。
四、對有關責任人員和責任單位的處理建議
經調查認定，鹽城市和禾順技術工程有限公司未認真落實安全生產主體責任，導致事故發生，對事故的發生負有責任， 是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，

根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建 議對中山翠亨新區東匯路 32 號廣州文船重工有限公司 25K-A 艙
（H2533 船）“11?17”一般生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：
（一）對事故有關責任人員和責任單位的行政處理建議
1.	鹽城市和禾順技術工程有限公司未采取技術、管理措施， 及時發現并消除事故隱患（積液池未有效通風，氬氣大量沉積在積液池，形成了一個缺氧的工作環境，在此環境中作業的孫某甲因缺氧導致呼吸功能衰竭而死亡），違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，導致事故發生， 對事故發生負有責任。建議由中山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項、《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二項及《生產安全事故報告和調查處理條例》對鹽城市和禾順技術工程有限公司對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。
2.	鹽城市和禾順技術工程有限公司主要負責人（法定代表
人）王某某，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除 生產安全事故隱患（積液池未有效通風，氬氣大量沉積在積液 池，形成了一個缺氧的工作環境，在此環境中作業的孫某甲因 缺氧導致呼吸功能衰竭而死亡），違反了《中華人民共和國安 全生產法》第二十一條第五項的規定，對事故負有責任。建議 由中山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九

十五條第一項、《生產安全事故罰款處罰規定》第十九條第一 項及《生產安全事故報告和調查處理條例》對王某某對事故負 有責任的違法行為進行行政處罰。
3.	廣州文船重工有限公司對生產安全事故隱患（積液池未有效通風，氬氣大量沉積在積液池，形成了一個缺氧的工作環境，在此環境中作業的孫某甲因缺氧導致呼吸功能衰竭而死亡） 未及時發現，未做好安全生產工作統一協調、管理。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款規定。建議由中山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款規定對廣州文船重工有限公司進行行政處罰。
五、事故整改和防范措施
（一）汲取事故教訓，全面排查隱患。各參建單位要進一 步強化落實安全生產主體責任，召開全天員工大會，認真剖析 此次事故發生的原因及責任，深刻汲取本次事故教訓。同時， 各參建單位要立即組織全員對作業現場開展一次安全隱患全面 排查，對安全隱患進行整改，確保隱患排查形成閉環，徹底消 除事故隱患。總包單位要對各分包單位落實全流程監管，切實 履行管理職責，確保船舶制造作業各環節安全風險可控。
（二）切實履行屬地監管職責，加大監管力度。翠亨新區 要深入組織有關部門認真學習相關法律法規和政策文件，學深 學透，嚴格按照上級文件精神履職盡責，督促行業主管部門切 實履行行業監管職責，加大監管力度，壓實企業安全生產主體

責任，及時總結本次事故經驗教訓，立即組織全區民用船舶制 造業企業開展安全培訓和安全風險大排查大整治，及時消除事 故隱患，防范同類事故再次發生。
（三）強化行業監管職責，落實安全生產責任。市工業和信息化部門作為行業主管部門1，要根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的相關規定，依據《關于進一步加強工業行業安全生產管理的指導意見》（工信部安全〔2020〕83 號） 的工作要求，按照《關于印發<民用船舶制造企業生產安全重大事故隱患排查指引(試行)>的通知》（工信部安全〔2024〕132 號）的指引，進一步加大對民用船舶制造業監管力度，切實履行行業主管部門牽頭抓總作用，壓實企業安全生產主體責任和屬地監管職責，依法組織相關行業部門針對民用船舶制造企業內如特種設備使用、危險化學品使用、建筑施工、動火作業、有限空間作業等高風險領域開展事故隱患排查，消除風險隱患， 切實防范類似事故發生。
（四）進一步加強宣傳力度，著力防范和化解安全風險。
民用船舶制造業在造船過程中，多種作業同時交叉進行，作業 現場存在油、氣及液氨、二氧化碳、危險化學品等易燃易爆、 有毒有害物質，同時常常涉及動火作業、有限空間作業、高處 作業及特種設備作業等高風險作業，加上作業人員流動、變更

1    《關于進一步加強工業行業安全生產管理的指導意見》（工信部安全〔2020〕83 號）第二點第（一）項明確規定，工業和信息化部門是民用船舶制造業的行業主管部門，對該行業負有安全生產監督管理責任，工業和信息化主管部門要依法依規嚴格履行監  管職責，強化監管執法，嚴厲查處違法違規行為；第（二）項要求工業和信息化部門要建立健全本部門內部安全生產“三管三必須”  工作體系。

頻繁，極易發生群死群傷安全事故。涉及民用船舶制造業的有 關鎮街、部門要針對民用船舶制作業典型風險，充分利用本次 事故作為典型案例強化宣傳，避免同類事故的再次發生，防止 重特大事故的發生。

中山翠亨新區東匯路 32 號廣州文船重工有限公司 25K-A 艙（H2533 船）“11?17”
一般生產安全事故調查組2026 年 5 月 29 日

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