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彭州市12.30灼燙事故調查報告

文檔來源：彭州市應急管理局		更新日期： 2026年05月05日	點擊數：
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彭州麗春中合鎳業有限公司
“12?30”一般灼燙事故調查報告

編制單位：彭州市人民政府事故調查組
編制日期：2025年2月24日

目 錄
一、事故性質
二、事故基本情況
（一）事故發生單位情況
（二）冶煉工藝流程
（三）事故發生單位安全管理情況
（四）事故發生經過
（五）事故現場情況
（六）人員傷亡、直接經濟損失和應急處置情況
（七）相關單位履職情況
三、現場勘驗情況
（一）大前床事故現場情況
（二）大前床爆炸點位
（三）受傷人員位置
（四）蓋板冷卻水泄漏孔
（五）2號蓋板冷卻水泄漏量估算
四、事故原因分析
（一）直接原因
（二）間接原因
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議公司處罰人員
（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議
六、事故防范措施建議

彭州麗春中合鎳業有限公司
“12?30”一般灼燙事故調查報告

2024年12月30日7時29分許，位于彭州市麗春鎮東風村七組二號的中合鎳業有限公司發生一起一般灼燙事故，致4名工人受傷，直接經濟損失110.6萬元。
為查清事故原因和責任，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號），經彭州市人民政府授權，由彭州市應急管理局牽頭成立以市應急局局長陳蘭州為組長，市應急局副局長曾小川、市經科信局副局長霞和忠為副組長，市公安局、市應急局、市總工會、麗春鎮等部門相關人員為成員的事故調查組，并邀請彭州市紀委監委、市檢察院派員參加事故調查，對該起事故展開全面調查。事故調查組按照“四不放過”原則，通過調查取證、調閱資料并詢問有關當事人，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了事故處理建議，同時也提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下。
一、事故性質
經調查認定，彭州中合鎳業有限公司“12?30”灼燙事故是一起因高溫飛濺造成的一般生產安全責任事故。
二、事故基本情況
（一）事故發生單位情況
中合鎳業有限公司（以下簡稱：中合鎳業）。公司類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本貳億叁仟捌佰捌拾萬元整，公司注冊地位于四川省成都市彭州市麗春鎮東風村七組二號，法定代表人為胡曉雷，公司成立時間為2003年01月08日。經營范圍包括許可項目：危險化學品生產；餐飲服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：常用有色金屬冶煉；貨物進出口；技術進出口；化工產品生產（不含許可類化工產品）；專用設備修理；普通機械設備安裝服務；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；業務培訓（不含教育培訓、職業技能培訓等需取得許可的培訓）；熱力生產和供應。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。該公司實際負責人為總經理余大江，負責公司全面工作。
中合鎳業規定，冶煉車間生產班組實行三班兩運轉制。白班工作時間為7：30—19：30、夜班工作時間為19：30—（第二天）7：30。
（二）冶煉工藝流程
原輔料經橋式起重機、皮帶機傳送到礦倉，按配料要求進入富氧熔煉爐熔化形成低鎳锍和熔渣混合的熔體。熔體從富氧鼓風爐先流入小前床，經過小前床初步沉淀分離后，熔渣從小前床連續流入大前床、低冰鎳由人工操作、間歇性從小前床流入大前床。大前床上設置有3根加熱用交流石墨電極和一根保溫用直流石墨電極，對低冰鎳、熔渣進行加熱和保溫，在大前床內的低鎳锍和熔渣得以充分分離。高溫熔渣從大前床出渣口流出，經溜槽通過水淬進入水淬渣池。水淬后的爐渣定期從池中撈出，出售給水泥廠作為配料。大前床中的低冰鎳通過本床的虹吸口流入鋼包中，用冶金鑄造起重機吊運到轉爐，從轉爐裝料口倒入，經不斷地加料、吹煉、造渣，形成高冰鎳，高冰鎳質量合格后，出爐，倒入模具成型。
大小前床頂部均設置有保溫蓋板進行封閉（其中大前床有9塊蓋板），每塊蓋板設置有獨立的進出水管道對蓋板進行通水冷卻。小前床設置有低冰鎳應急排放口和熔渣應急排放口，大前床另設置有熔渣應急排放口，大小前床各熔體均可流入各自的應急儲存設施。冶煉工藝流程圖見圖1。

圖1 冶煉工藝流程圖
（三）事故發生單位安全管理情況
對人員問詢筆錄、視頻監控數據、設備運行記錄、檢維修記錄、安全管理制度、相關設計和施工資料等分析調查，相關資料分析如下。
1.安全管理機構設置、安全管理人員配備情況
中合鎳業現有從業人員235人。該公司于2024年7月2日下發了《中合鎳業有限公司關于設置安全管理部門及安全生產組織機構的通知》（中合鎳業發〔2024〕13號）文件，該文件明確了“安全環保生產部為本公司安全生產管理機構。安全環保辦公室為安全環保組。”
2.安全管理規章制度建立情況
（1）編制了《中合鎳業有限公司安全生產管理制度匯編》（ZHNY/ABZD-2024），包括《安全生產責任制》《領導干部帶（值）班制度》共有73項安全管理制度。在《領導干部帶（值）班制度》中，有如下規定：“4.1公司領導帶（值）班范圍包括公司總經理、部門負責人及有關技術人員。4.3帶班人員應深入生產現場，對現場生產、經營及其他重大事件進行檢查、協調、監督帶班期間，需保持手機24小時暢通。4.4各部門根據本部門職責，確定值班人員，值班期間，值班人員應保持手機24小時暢通。4.5帶（值）班人員職責。4.5.1負責處理和協調值班期間生產經營過程中出現的問題；根據職責分工，及時將遇到的問題及處理情況向主管負責人或主管部門匯報；4.5.2負責監督檢查下屬車間、班組及相關崗位的上班情況，對下屬班組及相關崗位的人員上班、安全生產和勞動紀律等情況提出考核意見；4.5.6值班期間遇到突發事件，及時向有關領導匯報；4.5.7在緊急狀態下，及時按程序要求迅速啟動應急預案；4.5.8負責填寫值班記錄，記錄內容應包括人的安全行為（有無“三違”現象等）、物的安全狀態（設備設施運行情況等）；4.6帶（值）班要求：帶班、值班負責人應按時上崗，不得遲到、早退、擅離崗位，認真填寫值班記錄。因故不能按時帶班、值班者，應提前請假并安排其他具備帶班、值班資格的人員代替；4.7帶班、值班實行24小時負責制。”公司只安排了節假日、周末部門值班人員、部門帶班領導和公司帶班領導，負責履行《領導干部帶（值）班制度》的規定，填寫了《領導干部24小時帶班記錄》。但沒有工作日期間的領導帶班工作安排，事故發生時，本該在廠區帶班的公司法人、副總經理胡曉雷，安全環保生產部部長韋鈞耀，安環組李超，質量管理組趙淋淋，生產管理組趙勇，機電車間主任何宇瑯，冶煉車間副主任蘇德占均不在廠區內。
（2）編制了《中合鎳業有限公司全員安全生產責任制》（ZHNY/ZRZ-2024，2024年02月01日實施），包括總經理、副總經理、總經理助理、冶煉廠廠長、副廠長、冶煉車間主任、副主任、冶煉車間技術員、冶煉車間熔煉爐前班長等共有90個崗位安全生產職責。冶煉車間帶班技術員的主要職責是冶煉車間主任和副主任不在生產現場時，全權代表冶煉車間主任和副主任履行當班生產組織指揮和協調管理工作。2024年12月29日，冶煉車間二班帶班技術員穆麟實從7時18分至7時29分22秒事故發生期間，既不接聽現場員工的電話，也不在現場組織員工處理險情。
（3）編制了《中合鎳業有限公司安全生產清單制》（ZHNY-QDZ-2024-01，2024年12月15日實施），包括《安全生產主體責任清單》《安全生產崗位責任清單》《重大安全風險點管控清單》《日常安全管理工作清單》四種類別共有46類（份）管控表單，但未見前床設備設施（如前床蓋板、冷卻水泄漏等）管控清單內容。
（4）編制了《中合鎳業有限公司安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系》（ZHNY-SYK-2024-01，2024年12月15日實施），建立了安全風險分級管控體系、隱患排查治理體系和風險管控過程記錄、安全檢查表、風險告知卡等資料，但未見前床設備設施（如前床蓋板、冷卻水泄漏等）風險管控和隱患排查治理內容。
（5）《中合鎳業有限公司安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系》（編號：ZHNY-SYK-2024-01），在“D7設施設備風險識別（LS）評價記錄”中顯示，冶煉車間中未辨識、未列舉出大前床的相關安全風險內容。此外，該公司還制定了《冶煉車間重點部位安全環保隱患巡查清單》，但未將大前床蓋板作為巡檢內容進行巡檢。中合鎳業沒有對冶煉車間大前床作業場所及設備設施進行重點關注和全面排查，存在風險分級管控和隱患排查治理方面的安全風險辨識不全、隱患排查不全面不徹底等問題。未見前床蓋板冷卻水泄漏進入前床內高溫熔融金屬發生爆炸、灼燙事故現場處置方案；在初始火災、灼燙事故現場處置方案中，也未見前床蓋板冷卻水泄漏進入前床內高溫熔融金屬發生爆炸、灼燙事故的有關內容。
3.安全教育培訓情況
（1）主要負責人和安全管理人員安全培訓情況。該公司法定代表人、副總經理胡曉雷，總經理余大江兩位公司領導均取得了危險化學品生產單位、金屬冶煉（有色金屬冶煉〈除銅、鋁、鉛、鋅之外的其他有色金屬〉）主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證；自2021年9月29日以來，賴宏、熊健、呂超、張君4名安全管理人員均未取得金屬冶煉（有色金屬冶煉〈除銅、鋁、鉛、鋅之外的其他有色金屬〉）安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格證。
（2）其他從業人員安全培訓情況。中合鎳業有限公司和事故所在的冶煉車間均組織開展了2024年度安全生產教育培訓工作，但側吹熔煉爐操作人員的培訓內容中未見崗位安全操作規程、蓋板水套應急管控措施等知識；其他從業人員的培訓學時不足20學時；未見其他從業人員安全培訓考核結果資料；未見其他從業人員培訓合格證書。
（四）事故發生經過
經現場勘驗和人員詢問，結合視頻監控信息分析，事故發生的主要經過如下：
2024年12月30日7時18分許，中合鎳業冶煉車間二班（夜班）班長熊光富發現大前床上位于2號蓋板與3號蓋板間的1號交流石墨電極孔處在冒水蒸氣，隨即撥打中合鎳業冶煉車間二班（夜班）帶班技術員穆麟實的電話，準備向其報告情況，但電話未接通。
7時19分57秒，冶煉車間一班（白班）員工王均上到大前床出渣口溜槽右側的鋼平臺上，觀察了水沖渣情況后，離開了鋼平臺。
7時20分38秒，大前床冰銅虹吸口旁的4號、6號、7號三塊蓋板位置開始冒水蒸氣。
7時21分13秒，冶煉車間二班（夜班）員工黃山和從冶煉車間大前床前的第二層鋼平臺下到大前床第一層鋼平臺上，來到大前床出渣口溜槽右側進行沖渣處理作業。
7時22分42秒，王均抱著一沓保溫棉走上出渣口溜槽右側的鋼平臺，并與黃山和交談。
7時23分32秒，黃山和前往大前床前的第二層鋼平臺上。同時，王均放下保溫棉，開始在大前床出渣口溜槽右側的鋼平臺上觀察水沖渣情況。
7時23分許，熊光富看見大前床冰銅虹吸口側的4號、6號、7號三塊蓋板位置一直在冒水蒸氣，就又向穆麟實撥打了第6次電話均未接通后，便趕到冶煉車間中控室，問在冶煉車間二班（夜班）中控室操作工徐良芬、程路和冶煉車間二班（夜班）鍋爐工吝佳志看見穆麟實沒有，并告訴他們大前床在冒水蒸氣的情況，喊吝佳志去電極操作室將1號、2號、3號交流石墨電極提起來并關停三根電極臂的冷卻水。此時，因徐良芬家中有事提前離開了中控室（安排程路與冶煉車間一班（白班）中控室操作工黃霞交接班）。在去公司大門口的途中，徐良芬給穆麟實打電話也未接通后，便給公司調度員馮偉打電話，讓馮偉去冶煉車間辦公室看一下穆麟實在不在，并告訴穆麟實大前床在冒水蒸氣。
7時24分07秒，黃山和下到大前床第一層鋼平臺上，再次來到大前床出渣口溜槽右側，與王均一同進行水沖渣處理作業。
7時27分許，徐良芬來到冶煉車間辦公室，看見穆麟實正在拿安全帽，就告訴穆麟實大前床在冒水蒸氣了，趕快去看一下。
7時28分20秒，黃山和在大前床出渣口溜槽右側的鋼平臺進行沖渣處理作業并觀察沖渣情況，王均站在出渣口右側鋼平臺與鋼梯第八個踏步位置。
7時28分38秒，冶煉車間一班（白班）員工楊建國上到大前床前側鋼平臺上觀察虹吸口方向的水蒸氣情況時，大前床上已彌漫著高濃度的水蒸氣。
熊光富再次來到冶煉車間中控室，問冶煉車間鍋爐工吝佳志是否已將1號、2號、3號電極提起來并關停了三根交流石墨電極臂的冷卻水。吝佳志告訴熊光富1號、2號、3號電極已提起來了并斷了電，關停了三根電極臂的冷卻水。正當熊光富和吝佳志前往電極操作室確認電極是否提起斷電關冷卻水的途中，大前床方向傳來了第一次爆炸聲。
7時29分10秒，冶煉車間一班（白班）帶班技術員林旭未佩戴安全帽、防塵口罩，一邊走一邊打電話，并通過大前床前側鋼梯走上鋼平臺。
7時29分22秒，林旭剛走到大前床前側鋼平臺時，大前床突然發生高溫熔融金屬噴濺。第一次噴濺時，林旭、沖渣口處的黃山和和王均迅即往樓梯下逃生，虹吸口處的楊建國被噴濺產生的氣浪沖下護欄至地面，噴濺的高溫熔融物將4人不同程度地灼燙傷。
7時29分25秒，大前床發生劇烈噴爆。噴爆飛出的高溫熔融物再次將已至地面的4人灼燙傷。
此時，剛走過公司調度室的徐良芬聽到側吹爐方向傳來的爆炸聲后，立即轉身來到冶煉車間辦公室，看見穆麟實站在車間辦公室門口時，就又喊穆麟實趕快去現場看看。隨后，徐良芬立即趕回中控室看見黃霞在，黃霞告訴徐良芬事故發生后程路和林清亮去堵側吹爐的風口，大前床的冷卻水也關停了。
（五）事故現場情況
1.大前床頂部蓋板
大前床長約8260mm、寬約3696mm、高約4160mm，大前床頂部設置有9塊蓋板，每塊蓋板重量為720Kg-730Kg。從大前床左往右依次編號為1號蓋板至9號蓋板，均由長約3696mm、寬約808mm、高約63mm的鋼板焊接成長方體，每塊蓋板分別由內板和兩端端板半包裹著，內板長約3696mm、寬約840mm、高約140mm，端板長約808mm、寬約124mm，端板404mm處有一處直徑（D）為58mm的圓孔（用作連接冷卻水管）。1號蓋板無開孔，2號蓋板右側長邊約1586mm處有一個半徑（R）約為250mm的半圓弧，與3號蓋板左側長邊1586mm處有一個半徑（R）約為250mm的半圓弧相對應；4號蓋板右側長邊1586mm處有一個半徑（R）約為250mm的半圓弧，與5號蓋板左側長邊1586mm處有一個半徑（R）約為250mm的半圓弧相對應；6號蓋板右側長邊1586mm處有一個半徑（R）約為250mm的半圓弧，與7號蓋板左側長邊1586mm處有一個半徑（R）約為250mm的半圓弧相對應；8號蓋板長邊1586mm處有一個半徑（R）約為163mm的圓孔，9號蓋板無開孔。
2號蓋板與3號蓋板間、4號蓋板與5號蓋板間、6號蓋板與7號蓋板間組成的3個圓孔和8號蓋板上的1個圓孔分別對應加熱低冰鎳和熔渣的1號、2號、3號交流石墨電極和保溫的4號直流石墨電極。           大前床蓋板設計參數見圖2。

圖2 大前床蓋板設計參數示意圖
 
2.大前床蓋板循環冷卻水系統
冶煉車間大前床蓋板的冷卻水從循環水池通過水泵，經一根DN80冷卻水進水總管，將冷卻水分別輸送至大前床9塊蓋板，每塊蓋板側邊分別連接一根DN50的冷卻水進水管，經過冷卻蓋板后，每塊蓋板的冷卻水再通過一根DN50的冷卻水出水管分別匯入到集水箱，再由集水箱匯流后通過一根DN80管道流入冷卻水循環水池。大前床蓋板冷卻水循環系統示意圖見圖3。
 
圖3 大前床蓋板冷卻水循環系統示意圖
3.大前床電極
大前床的1號、2號、3號交流石墨電極長約3800mm，電極棒主體直徑約408mm，呈圓柱體狀；4號直流石墨電極長約3800mm，電極棒主體直徑約255mm，呈圓柱體狀。電極夾持裝置設置有循環冷卻水系統。大前床電極示意圖見圖4。

圖4 大前床電極示意圖
4.大前床檢修情況
2024年8月10日-9月20日，中合鎳業開展了冶煉車間保溫前床檢修工作。
①在“生產設施設備檢修記錄”（JL/QES-CX09-03）的“檢修內容”欄內記錄有“3.蓋板檢查，試水。”
②在“設備設施檢修驗收單”上記錄的檢修內容有：a平臺鋼板網修補；b平臺欄桿、樓梯修補；c蓋板吊開及修復（1塊）；d沖渣溜槽恢復及更換；e鴨嘴修正；f水渣泵檢查維修；g虹吸槽、渣槽、進料槽修補；h欄桿拆除及安裝；i集煙罩完善及焊補。
在“設備設施檢修驗收單”記錄的驗收內容有：a沖渣系統是否正常；b前床平臺欄桿是否完好；c蓋板恢復是否到位；d集氣煙罩是否完好；e溜槽是否完善；f水泵運行是否正常。
在“設備設施檢修驗收單”記錄的驗收意見：設備公輔組何宇瑯、機電車間竹忠濤和冶煉車間蘇鵬飛三個單位的驗收人的驗收意見均為“同意驗收，合格。”
③在2024年9月23日開展的“試車記錄表”里有“前床水套”試車情況“正常”的記錄。
2024年中合鎳業未對大前床上的蓋板進行過檢修，僅在本次設備檢修試車時對“前床水套”進行了試水，結果為“正常”。
（六）人員傷亡、直接經濟損失和應急處置情況
1.人員傷亡情況
本次灼燙事故致4名工作人員受傷。
（1）王均，男，彭州市麗春鎮人。
（2）黃山和，男，彭州市麗春鎮人。
（3）楊建國，男，彭州市桂花鎮人。
（4）林旭，男，成都市溫江區人。
2.直接經濟損失
本次事故包括人身傷亡所支出費用110萬元、財產損失價值0.6萬元，合計造成直接經濟損失110.6萬元。
3.應急處置情況
（1）中合鎳業在現場的工作人員，用車將4名傷者送至郫都區第二人民醫院，因該醫院無皮膚燒傷治療醫生后，又將4名傷者送至四川省人民醫院接受治療；熊光富給冶煉車間、中合鎳業領導打電話報告事故情況。
（2）接報后，彭州市委市政府主要領導高度重視，分管市領導第一時間趕赴現場指揮，統籌調度應急、經科信、公安及屬地鎮政府以及安全專家對現場進行處置；成都市應急管理局相關負責同志趕赴現場進行指導。同時，立即對冶煉車間進行停爐處理，并封鎖事故現場，嚴禁任何人員進入。彭州市組建“一人一專班”善后工作組，協同中合鎳業，駐點四川省人民醫院密切跟蹤傷者救治情況，按照每2人一組分工，分別對接每位傷員家屬，耐心安撫家屬情緒，協助家屬照顧傷員，家屬情緒平穩；成立了彭州市應急局牽頭的“12?30”事故調查組，并邀請彭州市紀委監委機關、彭州市檢察院派員參加，對事故原因及責任進行全面調查。
（七）相關單位履職情況
1.屬地監管情況。麗春鎮落實對轄區工業企業月巡查季檢查工作制度，2024年中合鎳業所在東風村對該企業開展巡查12次，麗春鎮聯合三方安全公司對該企業開展季度檢查4次，節假日前重點檢查2次，陪同省、市應急部門檢查3次，重點針對動火、吊裝、有限空間作業審批等環節，整治隱患26條。履行了屬地監管職責，在本次事故中無明顯過錯。
2.行業監管情況。市經科信局2024年對中合鎳業共開展了6次安全督導服務，下發2次督導記錄表，督促該企業嚴格落實安全生產規章制度，在設施設備維修檢修中落實好甲方監管責任；組織開展了企業安全生產教育培訓4次，組織安全專家從安全生產法、重大事故隱患判定標準、十大事故高發領域安全防范、消防安全等方面進行培訓講解，也利用成都市安全生產（危險化學品）應急救援基地進行器材裝備展示使用、相關科目實操培訓等；積極開展安全知識宣傳，發放安全知識宣傳讀本1200份、安全生產海報220份、安全生產法1200份、重大安全事故判定標準500份等宣傳資料，其中有2次通知了中合鎳業安全管理人員參加教育培訓并發放宣傳資料。履行了行業監管職責，在本次事故中無明顯過錯。
三、現場勘驗情況
2024年12月30日15時23分許，事故技術調查組對事故現場進行勘驗，勘驗情況如下：
（一）大前床事故現場情況
大前床位于冶煉車間熔煉爐東側，緊貼西側的小前床。面向大前床方向觀察，1號蓋板無明顯偏移，2號和3號蓋板發生水平位移，4號和7號蓋板在大前床內，5號蓋板側翻在2號和3號交流石墨電極立柱間，6號蓋板斜向騎跨在7號蓋板上部，8號和9號蓋板發生水平位移。
1號至8號蓋板進水管均已斷開，9號蓋板進水管完好。其中，6號和7號蓋板位置及水管撓曲產生的位移最大。1號交流石墨電極提起至蓋板上方，1號交流石墨電極完好，2號、3號交流石墨電極在電極夾持固定位置處被折斷，4號直流石墨電極未提出蓋板，在電極夾持固定位置處被折斷；大前床內折斷的電極有5節，其中有1節落在2號蓋板與3號蓋板上、有3節落在7號蓋板上、1節落在7號蓋板冷卻水回水管端位置上。
大前床虹吸口架設在鋼構柱上，虹吸口設置在大前床從右向左約3078mm位置，大前床上搭設了鋼平臺通道，大前床鋼平臺右側轉角處放置一個盛裝黃泥巴的鋼制槽，鋼平臺通道寬1500mm，鋼平臺通道臨邊一側設置了高約1200mm的欄桿，出渣口溜槽至水沖渣槽通道一側欄桿已損壞掉落，鋼平臺通道連通至大前床出渣口溜槽（寬約500mm、深約1000mm）和水沖渣槽（寬約600mm、深約600mm），出渣口溜槽處有較多爐渣滯留，出渣口溜槽旁設置有一個出渣口分槽（寬約600mm、深約500mm），分槽下邊緣口距地面約1500mm，上邊緣口距地面約2000mm，大前床內的熔渣通過出渣口溜槽和水渣沖槽流向冶煉車間東側的水渣池。
鋼平臺設置有兩部鋼樓梯，一部鋼樓梯直通大前床虹吸口位置，一部鋼樓梯直通水沖渣槽右側鋼平臺。大前床鋼平臺距坑底約2700mm，鋼平臺下方有一處用紅磚約砌成的高300mm的圍堰，長邊一側約為9500mm，短邊兩側分別約為3800mm。圍堰內還存在潮濕的污泥和少量積水。
現場勘驗照片見圖5、現場平面示意圖見圖6。
 
冶煉車間	 
大前床右前方視頻監控裝置	 
大前床右前方視頻監控裝置
 
大前床正面視角	 
大前床東側墻面	 
大前床俯視視角
 
1號蓋板	 
2號蓋板	 
3號蓋板
 
4號蓋板	 
5號蓋板	 
6號蓋板
 
7號蓋板	 
8號蓋板	 
9號蓋板
 
蓋板俯視視角	 
蓋板俯視視角	 
蓋板俯視視角
 
1號蓋板進水管焊接處斷開	 
1號蓋板進水管斷開管口	 
5、6號蓋板及進水管閘閥位置
 
大前床虹吸口	 
大前床俯視視角	 
大前床俯視視角
 
大前床前側鋼樓梯	 
大前床出渣口溜槽及水沖渣槽	 
大前床出渣口
 
大前床出渣口、溜槽、分槽	 
水沖渣槽	 
水沖渣槽
 
冶煉車間東墻外水渣池	 
大前床鋼樓梯	 
大前床前側圍堰
 
大前床前側圍堰	 
大前床前側圍堰內	 
大前床噴爆的鐵渣塊散落至攪泥機旁
圖5 現場勘驗照片

圖

6 事故現場平面示意圖
（二）大前床爆炸點位
經現場航拍和影像資料分析，大前床腔室爆炸中心位置位于前床第6號、7號蓋板附近，該位置距離熔渣出渣口約1700-2400mm，爆炸形成的塌陷坑近似矩形，分布范圍為4號-7號蓋板區域，長約3960mm（板跨度方向）、寬約為3260mm（蓋板布板方向4×840=3260mm）,爆炸中心位置附近的結構構件具有明顯的變形特征，其變形趨勢與爆炸引起的結構變形一致。
大前床爆炸點位示意圖見圖7。
 圖7 大前床爆炸點位示意圖
1.根據現場勘驗情況及相關設計圖紙分析，前床爐腔腔室（以下簡稱腔室）結構采用磚砌體結構+外包鋼結構的組合結構，腔室外墻由磚砌體墻與鋼板墻組合而成（以下簡稱組合墻）；大前床上部空間采用蓋板布板鋪設，蓋板數量為9塊，蓋板寬度840mm，跨度3696mm，蓋板簡支支承在腔室側壁的組合墻上，蓋板端部上部區域存在鋼管拉桿、端部側面與用于降溫處理的循環水管支管焊接。
2.爆炸發生時，1號蓋板無明顯偏移，2號-3號蓋板發生水平位移，4號、7號蓋板落入腔室爆炸形成的坑內，5號蓋板被蒸汽氣浪掀翻豎立在腔室中，6號蓋板斜向騎跨在7號蓋板上部，6號蓋板跨中附近存在明顯的上拱撓曲變形，8號和9號蓋板發生水平位移。
3.6號和7號蓋板位置處的腔室外壁組合墻格構鋼柱存在豎向偏移現象，偏移距離距腔室外壁具有下小上大的特征，上部最大偏移距離約10mm-15mm,格構鋼柱上部脫離組合墻主體。
4.6號和7號蓋板位置處的腔室組合墻外包鋼結構墻板（以下簡稱鋼板墻）存在由腔室室內向腔室室外的鼓曲變形，鼓曲變形最大拱度大約10mm-15mm,最大拱度對應位置位于腔室7號蓋板位置處，鋼板墻最大變形特征符合腔室由內向外爆炸引起的結構變形特征。
5.腔室外壁組合墻頂部6號和7號蓋板支座四周的磚砌體與鋼板墻脫離，兩種墻體之間存在明顯豎向裂縫，裂縫走向沿組合墻走向，裂縫深度大約10mm-15mm,裂縫尖滅點指向組合墻中下部，該變形特征符合爆炸位置位于腔室內腔上部空腔區域的特性。
6.大前床蓋板冷卻循環水主管道，在7號蓋板位置出現上拱變形，該處附近焊接在蓋板側面水管的支管斷裂，距出渣口第四閥門位置處的循環水主管道出現最大上拱撓曲，撓曲位移約為50mm-100mm,位置與7號蓋板上拱位置相同。
7.大前床蓋板的拉桿在7號蓋板附近脫離了蓋板，部份拉桿因蓋板的變形沖擊出現蛇形彎折。
8.4號-7號蓋板附近的石墨電極被爆炸掀翻的蓋板沖斷，斷口具有明確的剪切切口特征。
（三）受傷人員位置
對人員問詢筆錄、視頻監控數據等分析調查，4名受傷人員在爆炸發生時的位置分布見圖8。
 
圖8  4名受傷人員爆炸發生時位置示意圖
事故發生時，受傷人員楊建國位于大前床前側鋼平臺上的黃色標記處，林旭位于前側鋼樓梯的綠色標記處，黃山和位于水沖渣槽一側鋼平臺的白色標記處，王均位于水沖渣槽一側鋼平臺的藍色標記處。
（四）蓋板冷卻水泄漏孔
事故發生后，因大前床內溫度高（正常生產時溫度達一千三百攝氏度左右），還存在大量高溫熔融金屬，無法立即吊運出大前床上面和在大前床里的蓋板，且吊運時存在較大安全風險，待大前床溫度降至安全范圍后再進行吊運。技術調查組于2025年1月7日17時19分許，在中合鎳業的配合下，將大前床上的3號、5號、6號蓋板吊至冶煉車間轉爐東側地面上，技術調查組做對三塊蓋板和大前床做進一步的觀察，發現大前床2號蓋板的1號交流石墨電極弧形孔壁上有一處約50mm×50mm的近似圓形的孔。  2號蓋板冷卻水泄漏孔見圖9。
 
蓋板冷卻水泄漏孔	 
蓋板冷卻水泄漏孔
 
蓋板冷卻水泄漏孔	 
蓋板冷卻水泄漏孔
圖9 2號蓋板冷卻水泄漏孔洞圖
（五）2號蓋板冷卻水泄漏量估算
鑒于流速不定，只有壓力管徑及現場徑流尺寸大小，無法準確計算流量。采用開式系統和閉式兩段經濟流速計算平均流量，其中DN80管道為閉式系統流速為1.2-1.6m/s，取上限1.6m/s值；DN50管道1.1-1.4m/s，取上限1.4m/s。計算再取平均值得出理論流量。
1.開式系統流量計算式DN50：
 
10分鐘水量： 
2.漏口孔徑出流，計算數據偏小，主管DN80為閉式系統，經濟流速取1.6m/s，10分鐘流量為：
 
10分鐘水量： 
取平均值為： 
事故循環冷卻水10分鐘泄漏的理論值約為3.23t。
四、事故原因分析
通過事故現場勘查、詢問和事故現場視頻資料分析,排除人為故意破壞、突發災害因素等影響。
（一）直接原因
中合鎳業側吹熔煉爐冰銅保溫大前床2號蓋板內約有3.23t的冷卻水從1號交流石墨電極圓孔壁因銹蝕出現的一處近似50mm×50mm的孔洞泄漏進入大前床內，與大前床內的高溫熔融物接觸汽化產生大量水蒸氣，與從小前床連續流入大前床的熔渣和間歇性由人工操作、從小前床流入大前床的低冰鎳拌合，導致大前床氣相空間內氣體體積膨脹、爆炸，高溫熔融金屬從蓋板縫隙及出渣口等處噴出導致正在大前床旁工作的4人被噴出的高溫飛濺物灼燙傷。是事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1.現場帶班人員脫崗
事故當班帶班技術員穆麟實當班期間離開工作崗位未在冶煉車間生產現場未履行“冶煉車間主任和副主任不在生產現場時，全權代表冶煉車間主任和副主任履行當班生產組織指揮和協調管理工作。”的職責，既不接聽現場員工的電話，也不在現場組織員工處理險情。是導致本次事故發生的間接原因之一。
2.現場應急處置不當
從發現大前床上1號交流石墨電極孔附近冒出水蒸氣，到大前床上發生高溫熔融金屬第一次爆炸至少有10分鐘，從帶班人員、當班班長，以及大前床區域的作業人員，既沒有人指揮、也沒有人關閉蓋板冷卻水閥門、撤離危險區域的員工，是導致本次事故發生的間接原因之二。
3.領導帶班執行不力
中合鎳業2024年12月29日安排的領導帶班公司法人、副總經理胡曉雷，安全環保生產部部長韋鈞耀，安環組李超、質量管理組趙淋淋，生產管理組趙勇，機電車間主任何宇瑯，冶煉車間副主任蘇德占在事故發生時均不在廠區內，是導致本次事故發生的間接原因之三。
4.安全教育培訓缺位
對一線員工培訓時間不足，培訓內容不全，也未對一般人員安全培訓進行考核，頒發合格證書，導致部分管理人員和一線員工對崗位安全風險及事故誘發因素認識不到位，現場應急處置不到位。是導致本次事故發生的間接原因之四。
5.安全風險管控缺失
未見前床蓋板和冷卻水泄漏進入高溫熔融金屬等安全風險辨識內容、安全風險管控和隱患排查治理內容，在《冶煉車間重點部位安全環保隱患巡查清單》中未見前床蓋板及其冷卻水循環系統的巡檢內容，導致蓋板冷卻水泄漏風險被忽視，是導致本次事故發生的間接原因之五。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議
（一）建議公司處罰人員
2024年12月29日中合鎳業安排的安全環保生產部部長韋鈞耀，安環組李超，質量管理組趙淋淋，生產管理組趙勇，機電車間主任何宇瑯，冶煉車間副主任蘇德占在事故發生時均不在廠區內，帶班技術員穆麟實在事發時離開冶煉車間生產現場，存在脫崗漏崗情況，建議由中合鎳業按照內部規定對7人進行處罰，處罰結果報彭州市應急管理局備案。
（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議
1.中合鎳業實際負責人、總經理余大江，未健全并落實本單位安全生產責任制，未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項 、第（五）項 的規定，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項 的規定對其進行處罰。
2.中合鎳業法定代表人、副總經理胡曉雷，未對前床蓋板和冷卻水泄漏進入高溫熔融金屬等安全風險進行辨識和評估，未及時排查出生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（三）項 、第（五）項 的規定，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條 的規定對其進行處罰。
3.中合鎳業，安全教育培訓缺位，對一線員工培訓時間不足，培訓內容不全，也未對一般人員安全培訓進行考核，頒發合格證書，導致部分管理人員和一線員工對崗位安全風險及事故誘發因素認識不到位，現場應急處置不到位；未健全并落實安全風險分級管控制度和生產安全事故隱患排查治理制度，及時發現并消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款 、第四款 ，第四十一條第一款 、第二款 ，的規定，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項 的規定對其進行處罰。
六、事故防范措施建議
中合鎳業要深刻汲取事故教訓，完善并落實公司安全生產規章制度和主體責任。一是全面落實企業安全生產主體責任，單位主要負責人、安全生產管理機構以及安全生產管理人員要依法履行安全生產工作職責，具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。二是加強對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉應急處置程序和處置措施。三是進一步完善風險辨識和風險分級管控制度，舉一反三全面梳理公司設備存在的安全隱患，制定切實可行的處置措施，進一步完善應急預案，定期開展應急演練，使一線人員具備必要的應急處置能力。四是強化值班值守和人員管控，嚴格落實領導和各級帶班制度，確保發現事故苗頭能及時處置，強化中控室人員管理，細化分工，杜絕出現中控室設備無人管理的現象。五是嚴格落實本單位的安全生產工作的督促、檢查，貫徹落實源頭防范，及時消除生產安全事故隱患，做到防患于未然，牢牢把握安全生產工作的主動權，嚴防類似事故再次發生。

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