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姓名
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性別
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出生年月日
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照片
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身份證
號碼
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家庭住址
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郵政編碼
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聯系電話
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用人單位
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單位地址
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郵政編碼
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單位聯系人
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聯系電話
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工種
(職業)
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工傷發生
時間
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工傷認定
結論編號
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申請鑒定內容：
c 1、勞動功能障礙程度初次鑒定
c 2、勞動功能障礙程度復查鑒定
c 3、生活自理障礙程度初次鑒定
c 4、生活自理障礙程度復查鑒定
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