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扣分標準

檢查措施

1

醫保經辦人員和相關醫務人員必須熟悉醫保政策業務，建立健全有關工作制度。 監管機構如需查看參保患者病歷及有關資料、詢問當事人等，應積極配合。

2/項

檢查

2

設置“一合兩保”政策宣傳欄和投訴箱，每月定期公示新農合住院費用和補償情況。

2/項

檢查

3

參保人員就診時，醫務人員應認真進行患者身份和證件（身份證或戶口本、社保本、合作醫療本）識別，不得弄虛作假、冒名頂替。發現就診者與所持醫療保險證身份不符時，應拒絕記帳，扣留醫療保險證件并及時通知醫保科。對入院時不能及時出具身份證（或戶口本）和醫療證等有效證件的醫務人員應在工作日期間及時通知醫保科。

3/項

檢查

4

醫務人員應積極宣傳社保、新農合相關醫療政策及規定，熱情為參保或參合患者提供咨詢服務。

2/項

檢查

5

2/項

檢查

6

準確、及時為“一合兩保”患者實行即時結報，不出現補償計算錯誤，按規定及時進行補償登記。及時向參保人員提供住院費用明細單、出院結算單、結算發票等材料。

2/項

檢查

7

醫務人員應堅持“以參保病人為中心”的服務原則，對于參保人員投訴工作人員態度惡劣的，應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

3/項

檢查

8

醫務人員應為參保人員提供醫療保險本密碼修改和個人賬戶余額的查詢服務。

1/項

檢查

9

醫務人員必須在住院登記薄上詳細登記參保患者的單位、住所、病種、醫保編號等有關信息。

2/項

檢查

10

醫務人員應嚴格執行首診負責制和貫徹因病施治的原則，不出現無指征用藥、重復用藥、不規范用藥；無指征檢查、重復檢查等違規現象。收治的住院參保人員不出現掛床住院、空床住院。

發生額的2倍

檢查

11

病歷記錄真實、完整，病歷書寫與處方用藥、診療項目相符。臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷及病程記錄相符。及時收存報告單的檢驗、檢查項目，有相應記錄的藥品和治療項目。

 

3/項

檢查

 12

收治外傷患者住院時，要在病歷中詳細書寫現病史，包括外傷經過，致病原因，患者是否飲酒、醉酒等要記錄真實全面，不能模糊不清。

2/項

檢查

13

醫務人員為參保人員提供醫療服務時，必須嚴格按照醫療服務相應的標準收費，收費項目必須與處方、醫囑、手術記錄、護理記錄、檢查報告單等病歷資料一致。藥品名稱按基本醫療保險藥品目錄的通用名開具，診療項目按基本醫療保險診療項目目錄名稱書寫。

 

3/項

檢查

14

收費記賬準確，不違反物價部門規定。及時將當天就診費用錄入信息系統，住院實行一日清單制，且醫囑單必須與收費清單相符。用藥、輔助檢查、治療等不出現多收費、亂收費、分解收費、變相收費等事項。

 

發生額的2倍

檢查

15

醫務人員為參保患者提供目錄范圍外的醫療服務時，應事先征得參保人員或其家屬同意，并簽訂注明醫療服務項目或藥品名稱的文字協議。

3/項

檢查

16

嚴格執行雙向轉診制度。因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保患者辦理轉診手續，根據患者病情指定與監管機構簽訂協議的區內二級及以上定點醫療機構，同時應告知參保患者在監管機構辦理備案手續。轉院率控制在15%以內。

 

3/項

檢查

17

參保人員在住院期間，確因技術設備等條件限制不能做的項目，醫務人員應為其開具外院指定項目檢查建議書，并告知醫保科。費用由院方比照同級標準予以報銷，同時上傳社保局，社保局在費用結算中支付。

 

3/項

檢查

18

慢性病門診治療項目與疾病診斷、電腦記錄相符、不超出治療范圍。

2/項

檢查

19

慢性病外配處方量、門診慢性病治療用藥、出院病人帶藥按規定執行。參保病人出院帶藥3日用藥量，慢性病7日用藥量。住院外配用藥量應與住院時間相符。外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋藥劑科外配處方專用章。

 

2/項

檢查

20

醫務人員不得重復檢查或擴大檢查范圍，參合人員在其他同級定點醫療機構所做檢查的結果，應充分利用，避免不必要的重復檢查。

2/項

檢查

21

按照監管機構及我院制定的統籌基金定額標準嚴格控制住院次均費用。

根據發生額實扣

檢查

22

 

醫務人員要妥善維護安裝的軟件程序，接入社保信息網的計算機禁止訪問、登陸其他任何網站，禁止安裝游戲等娛樂軟件。必須安裝正版殺毒軟件，工作日內每天殺毒，經常升級。不得因人為原因篡改和破壞社保數據。

3/項

檢查

23

對社保機構或合作醫療管理機構拒付的基金進行核實、責任到人。

根據發生額實扣

檢查