| 姓名 |
| 性別 |
| 年齡 |
| 文化程度 |
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| 工作部門 |
| 工種 |
| 進廠時間 |
| 事故時間 |
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| 事故發生地點 |
| 受過何種安全教育、特 種作業持證情況 |
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| 受傷部位 |
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| 事故性質:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?口未遂事故?? 口輕度傷害??? 口重度傷害???? 口死亡事故 |
| 事故經過描述:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?當事人或目擊者簽字:? 日期: |
| 部門責任人意見:
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| 分管安全責任人意見:
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| 事故原因分析:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?公司安全專管員簽字:?? ?日期: |
| 事故責任認定及懲處意見: |
| 擬采取的事故防范措施: |
| 總經理意見:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽字:??????????????? 日期: |
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?說明: | 1.凡本公司各類事故發生后,各部門各級人員應在第一時間上報集團現場安全部并組織力量 對人員和企業財產進行搶救,事故后組織保護現場。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2.本分析報告一式兩份,必須在事故發生后的72小時內上交集團現場安全部一份,另留一 份存檔備份。 |