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煤礦典型事故案例分析培訓(xùn)課件

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上一篇：煤礦安全規(guī)程重點(diǎn)要點(diǎn)解讀

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煤礦典型事故案例分析
備注：1
前言
開展煤礦生產(chǎn)安全事故典型案例分析,目的是不斷提高安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)意識(shí),深刻吸取事故教訓(xùn),重點(diǎn)從管理方面查缺補(bǔ)漏,警鐘長鳴、居安思危,促進(jìn)安全生產(chǎn),達(dá)到“一人出事故、人人受教育,一礦出事故、礦礦受教育”的警示教育效果。 
本章選取近年來發(fā)生的煤礦瓦斯煤塵、頂板、水災(zāi)、火災(zāi)、機(jī)電運(yùn)輸及其他類零打碎敲事故典型案例,按事故經(jīng)過、原因分析、防范措施、事故教訓(xùn)與啟示四個(gè)層次進(jìn)行闡述,以啟發(fā)煤礦安全生產(chǎn)管理人員把別人的事故當(dāng)成自己的事故,把過去的事故當(dāng)成現(xiàn)在的事故,針對(duì)崗位特點(diǎn),壓實(shí)安全責(zé)任,防微杜漸。
備注：2
目錄
煤礦其他類零打碎敲事故案例
煤礦瓦斯煤塵事故案例
煤礦頂板事故案例
煤礦水災(zāi)事故案例
煤礦火災(zāi)事故案例
煤礦機(jī)電運(yùn)輸事故案例
CONTENTS
01
02
03
04
05
06
備注：3
第一節(jié) 
煤礦瓦斯煤塵事故案例
煤礦典型事故案例分析
備注：4
2021.4.9
6：20
7時(shí)許
6時(shí)許
7:40
4月9日零點(diǎn)班,當(dāng)班帶班礦長肖某彬安排10901開切眼(下)施工超前排放鉆孔。
王某鐵(班長)等6人在10901開切眼(下)清理完煤矸并支護(hù)好后,施工超前排放鉆孔。
第1個(gè)鉆孔施工至5 m時(shí)噴孔,肖某彬?qū)⑷藛T撤至10901開切眼下出口往外約100 m處。甲烷濃度降低后肖某彬帶領(lǐng)工人繼續(xù)施工超前排放鉆孔。
施工至第13個(gè)排放鉆孔時(shí),再次發(fā)生噴孔,現(xiàn)場人員撤至10901開切眼(下)掘進(jìn)工作面兩道防突風(fēng)門之間
零點(diǎn)班工人升井。當(dāng)班一共施工13個(gè)排放鉆孔,第1個(gè)孔深5 m、其余均為4 m。
肖某彬?qū)?0901開切眼(下)打鉆噴孔嚴(yán)重等情況電話告知礦長王某深

施工單位帶班礦領(lǐng)導(dǎo)趙某波主持召開早班班前會(huì),當(dāng)班共49人入井,10901開切眼(下)盯班礦領(lǐng)導(dǎo)為李某朋。
羅某波按班前會(huì)工作安排,組織張某(班長)、陳某凱(瓦斯檢查工)、王某強(qiáng)、鐘某留、廖某鑾、程某、謝某書等7人到10901開切眼(下)施工超前排放鉆孔,其余人員在980車場發(fā)料、827水倉清理、10902開切眼底抽巷掘進(jìn),施工單位譚某富跟班。
7:45
李某朋、譚某富、張某、陳某凱、王某強(qiáng)、鐘某留、廖某鑾、程某、謝某書入井進(jìn)入10901開切眼(下)
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（一）事故經(jīng)過
備注：5
8時(shí)許
8:30分許
8:47分
8:50分左右
陳某凱檢查10901開切眼(下)掘進(jìn)工作面瓦斯正常,張某安排王某強(qiáng)、陳某凱去開切眼往外20 m左右位置搬鉆機(jī)鉆桿,譚某富將人員位置監(jiān)測系統(tǒng)識(shí)別卡交給張某后升井
肖某彬、李某先后將噴孔嚴(yán)重等情況告知李某朋后升井
事故發(fā)生
沖擊波將進(jìn)入10901運(yùn)輸巷準(zhǔn)備吊掛電纜的雜工黎某權(quán)沖倒,礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)顯示10901運(yùn)輸巷回風(fēng)甲烷傳感器(T2)、10901運(yùn)輸巷煤倉甲烷傳感器、總回風(fēng)巷甲烷傳感器先后超限報(bào)警(最高濃度達(dá)75.99%)
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（一）事故經(jīng)過
備注：6
直接原因
10901開切眼布置在具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性的M9煤層，10901開切眼遇地質(zhì)構(gòu)造，煤層變厚，構(gòu)造應(yīng)力和采掘應(yīng)力疊加導(dǎo)致突出危險(xiǎn)增大；
底抽巷穿層預(yù)抽開切眼煤巷條帶瓦斯鉆孔未覆蓋開切眼掘進(jìn)區(qū)域,區(qū)域防突措施失效，煤層實(shí)際未消除突出危險(xiǎn)性，施工超前排放鉆孔誘發(fā)煤與瓦斯突出。
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（二）原因分析
備注：7
 施工單位主體責(zé)任不落實(shí)。
某煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
某煤礦掛靠的上級(jí)A公司未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。
上級(jí)B公司履行主要投資人和實(shí)施管控的職責(zé)不到位。
間接原因
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（二）原因分析
備注：8
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故

嚴(yán)格區(qū)域和局部防突措施管理。區(qū)域和局部防突措施不到位嚴(yán)禁組織生產(chǎn)
傾角近30°的突出煤層相向掘進(jìn)工作面距離小于60 m時(shí),必須按規(guī)定停止一個(gè)掘進(jìn)工作面掘進(jìn)。
施工地點(diǎn)出現(xiàn)煤層變軟、傾角增大、揭露構(gòu)造的情況下,必須采取相應(yīng)措施,嚴(yán)禁搶進(jìn)度進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。
嚴(yán)禁用壓風(fēng)自救系統(tǒng)的壓風(fēng)吹工作面的瓦斯傳感器。
嚴(yán)禁在應(yīng)力疊加區(qū)施工掘進(jìn)工作面。
加大煤礦建設(shè)資金的投入,確保瓦斯治理到位。
嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,建設(shè)單位安全監(jiān)管責(zé)任和施工單位現(xiàn)場管理責(zé)任都必須落實(shí)到位。
某煤礦、A公司、B公司的相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員要履職盡責(zé)。

（三）防范措施
備注：9
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
 隱瞞重大隱患,蓄意逃避監(jiān)管。
 區(qū)域防突措施不到位。
  安全技術(shù)管理混亂。

事故教訓(xùn)
備注：10
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
隱瞞重大隱患,蓄意逃避監(jiān)管,必然要發(fā)生事故。
1
2
3
4
5
隱瞞重大隱患,蓄意逃避監(jiān)管,必然要發(fā)生事故。
兩個(gè)“四位一體”防突措施必須執(zhí)行到位。
安全技術(shù)管理必須嚴(yán)格落實(shí)到位,安全管理與崗位職責(zé)必須明確。
本起煤與瓦斯突出事故暴露出煤礦與上級(jí)公司的部分安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不到位,沒有發(fā)揮自己應(yīng)有的崗位職責(zé)。
安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要做到熟練掌握瓦斯防治知識(shí),增強(qiáng)安全意識(shí)。
備注：11
A
2020年10月19日22時(shí)30分,某煤業(yè)公司安裝隊(duì)主持召開班前會(huì),給當(dāng)班出勤的16人安排當(dāng)班工作任務(wù),后陸續(xù)入井
B
事故前,1208回風(fēng)平巷密閉墻外共8名作業(yè)人員
C
10月20日2時(shí)左右,李某斌聽到爆炸聲響
D
爆炸產(chǎn)生的沖擊波將東密閉墻摧毀,飛出的密閉墻料石將絞車司機(jī)郭某紅,3名跟車工李某斌、秦某斌、牛某明和班組長李某擊倒
E
絞車硐室內(nèi)的黃某峰被氣浪沖暈；灑水工張某明和絞車司機(jī)張某龍自行撤退至安全區(qū)域
F
事故造成4人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失1 133萬元
案例二、山西省某煤業(yè)公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
（一）事故經(jīng)過
備注：12
案例二、山西省某煤業(yè)公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
直接原因

廢棄開切眼兩側(cè)密閉墻漏風(fēng)使局部區(qū)域內(nèi)形成瓦斯爆炸氣體條件,頂板突然垮落或劇烈變形,金屬支護(hù)材料相互摩擦或與巷道內(nèi)的金屬物體撞擊產(chǎn)生火花,引起瓦斯爆炸;瓦斯爆炸產(chǎn)生的沖擊波瞬間摧毀密閉墻,飛出的密閉墻料石致人傷亡。
（二）原因分析
備注：13
案例二、山西省某煤業(yè)公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
01
02
間接原因
04
03
該煤業(yè)公司違反上級(jí)公司“一通三防”管理制度有關(guān)規(guī)定,東、西密閉墻不按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)施工，工程質(zhì)量監(jiān)督缺位,驗(yàn)收工作走過場,導(dǎo)致密閉墻質(zhì)量不合格,存在漏風(fēng)。
該煤業(yè)公司沒有嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、管控制度,對(duì)封閉廢棄開切眼內(nèi)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位,存在的冒頂、爆炸等風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí),管控措施不到位。
 該煤業(yè)公司安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位,未按要求每月組織召開重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控分析會(huì)議,未分析重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)情況及管控效果,未布置月度安全風(fēng)險(xiǎn)管控重點(diǎn)。
某集團(tuán)及某分公司對(duì)該煤業(yè)公司1208舊開切眼封閉情況不了解、不掌握,沒有認(rèn)真落實(shí)“變化管理”要求,對(duì)該煤業(yè)公司存在的安全問題隱患失管失察,監(jiān)督檢查不到位。
（二）原因分析
備注：14

該煤業(yè)公司要完善管理制度,嚴(yán)格井下密閉墻等隱蔽工程的設(shè)計(jì)、審批、施工、驗(yàn)收全過程管理。
該煤業(yè)公司要全面加強(qiáng)全礦井風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作。
該煤業(yè)公司要全面落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。
該煤業(yè)公司主體企業(yè)要強(qiáng)化監(jiān)督檢查,切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。
該煤業(yè)公司的相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員要履職盡責(zé),充分發(fā)揮自己的崗位職責(zé),管理好本職范圍內(nèi)的業(yè)務(wù),把好工程標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)關(guān)及施工安全技術(shù)措施審批關(guān),督促施工單位按設(shè)計(jì)和措施施工,嚴(yán)把工程質(zhì)量驗(yàn)收關(guān),不合格的工程質(zhì)量不予驗(yàn)收并督促施工單位及時(shí)整改。

案例二、山西省某煤業(yè)公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
（三）防范措施
備注：15
案例二、山西省某煤業(yè)公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
 密閉墻不合格。
安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位。
上級(jí)公司監(jiān)督檢查不到位,對(duì)該煤業(yè)公司密閉墻設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收工作中存在的問題隱患失管失察。
（四）事故教訓(xùn)與啟示
備注：16
案例二、山西省某煤業(yè)公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
井下通風(fēng)設(shè)施施工不合格,埋下了事故隱患,不發(fā)生事故是偶然,發(fā)生事故是必然。
井下安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控必須到位。
上級(jí)公司對(duì)管轄的礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查必須到位,對(duì)存在的問題隱患失管失察必然要引發(fā)事故。
 本起瓦斯爆炸事故暴露出煤礦、上級(jí)公司的部分安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不到位,沒有發(fā)揮自己應(yīng)有的崗位職責(zé)。
事故啟示我們:安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要提升技術(shù)管理水平,熟練掌握瓦斯防治知識(shí)和技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),提高編制與審批規(guī)程措施的能力,為礦井安全生產(chǎn)提供有力的技術(shù)支撐。
（四）事故教訓(xùn)與啟示
備注：17
01
03
02
04
3時(shí)
因35000采區(qū)集中運(yùn)輸巷第1部帶式輸送機(jī)故障,運(yùn)輸工區(qū)維修,采煤機(jī)停機(jī)
19日23時(shí)30分
當(dāng)班人員陸續(xù)到達(dá)工作面
2020年8月19日21時(shí)30分
某煤礦采煤三區(qū)值班技術(shù)員楊某委組織召開夜班班前會(huì),安排工作并強(qiáng)調(diào)有關(guān)注意事項(xiàng)。當(dāng)班是生產(chǎn)班,出勤19人
20日0時(shí)
采煤機(jī)從110#液壓支架向刮板輸送機(jī)機(jī)尾方向割煤,割至機(jī)尾后回頭向機(jī)頭方向割煤
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（一）事故經(jīng)過
備注：18
05
07
06
08
事故發(fā)生時(shí)
  35003綜放工作面區(qū)域共21人,徐某會(huì)、高某軍、李某民、某龍、某城5人在防沖限員站以外各崗點(diǎn),某軍走出了防沖限員站,其余15人在限員站以里工作面區(qū)域。
  事故造成7人死亡、9人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失1 493.68萬元
約6時(shí)26分
當(dāng)某軍感覺一股風(fēng)流從工作面吹過來,判斷工作面可能出事了,往外趕到液壓泵站用語音廣播向工作面呼叫。某軍到刮板輸送機(jī)機(jī)頭,看到工作面內(nèi)煤塵飛揚(yáng),能見度低
5時(shí)55分
采煤機(jī)恢復(fù)割煤,安監(jiān)員某軍離開工作面進(jìn)入膠帶巷
6時(shí)36分
某軍用防爆手機(jī)向安監(jiān)處匯報(bào)工作面出事了,抓緊派人下井救人
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（一）事故經(jīng)過
備注：19
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
直接原因
  35003綜放工作面采煤機(jī)截割過程中滾筒截齒與中間巷金屬支護(hù)材料(錨桿、錨索、鋼帶)機(jī)械摩擦產(chǎn)生的火花引燃截割中間巷松軟煤體揚(yáng)起的煤塵(懸浮塵)導(dǎo)致煤塵爆炸。
（二）原因分析
備注：20
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（二）原因分析
01
06
03
02
04
05
現(xiàn)場管理不到位。
安全風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查治理不到位。
 技術(shù)管理不到位。
 生產(chǎn)組織不合理。
安全教育培訓(xùn)不到位。
某集團(tuán)公司監(jiān)督管理不到位。
間接原因
備注：21
（三）防范措施

加強(qiáng)“一通三防”管理,確保防塵措施落實(shí)到位。
 強(qiáng)化災(zāi)害治理,提高防災(zāi)治災(zāi)能力。
突出源頭防控,有效防控風(fēng)險(xiǎn)治理隱患。 
堅(jiān)持強(qiáng)基固本,加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。
提升相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)能力,發(fā)揮自己的崗位職責(zé),管理好本職范圍內(nèi)的業(yè)務(wù),深入現(xiàn)場排查隱患,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促施工單位落實(shí)整改。
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
備注：22
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（四）事故教訓(xùn)與啟示
A
該煤礦現(xiàn)場管理不到位。
B
該煤礦綜合防塵措施落實(shí)不到位。
C
該煤礦防范化解風(fēng)險(xiǎn)隱患不到位。
D
該煤礦安全管理不到位。
E
某集團(tuán)對(duì)該煤礦現(xiàn)場管理、技術(shù)管理等管理不到位。
備注：23
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（四）事故教訓(xùn)與啟示
生產(chǎn)現(xiàn)場未按規(guī)程措施要求作業(yè),必然會(huì)出現(xiàn)安全隱患,發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

生產(chǎn)中嚴(yán)格落實(shí)綜合防塵措施,做到減塵措施和降塵措施執(zhí)行到位,從源頭上控制煤塵產(chǎn)生量,方能避免煤塵爆炸事故發(fā)生。

安全風(fēng)險(xiǎn)管控和事故隱患排查治理及防范化解風(fēng)險(xiǎn)隱患不到位,未將綜合防塵方面的隱患作為排查重點(diǎn),為事故發(fā)生埋下隱患。

加強(qiáng)煤礦現(xiàn)場管理、技術(shù)管理、安全監(jiān)督管理、安全教育培訓(xùn)等全方位管理,細(xì)化責(zé)任落實(shí),方能保障礦井安全生產(chǎn)。
事故啟示我們:安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要提高現(xiàn)場安全管理水平,熟練掌握煤塵防治知識(shí)和管理標(biāo)準(zhǔn),要經(jīng)常深入生產(chǎn)現(xiàn)場檢查隱患并督導(dǎo)落實(shí)整改,在礦井安全生產(chǎn)管理中發(fā)揮應(yīng)有作用。
備注：24
第二節(jié) 
煤礦頂板事故案例
煤礦典型事故案例分析
備注：25
2020年2月29日
工作至20時(shí)
事故發(fā)生后
19時(shí)
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
（一）事故經(jīng)過
煤礦共22人上中班。其中,在3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)工作面的5人具體工作分工是:岳某方、張某全負(fù)責(zé)U型支架安裝,許某生、袁某榮、岳某文負(fù)責(zé)攉煤裝煤。工作中,岳某方安裝U型支架時(shí)手指受傷
3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)工作面突然垮塌,垮落的煤矸將岳某良、張某全、許某生、袁某榮、岳某文5人掩埋
升井,班長岳某良便頂替岳某方繼續(xù)作業(yè)。
造成5人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失786萬元。
備注：26
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
直接原因

3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)工作面布置在M7煤層中,坡度35°,處于F18逆斷層構(gòu)造帶,煤層松軟,易垮落。作業(yè)人員在支架與煤壁之間存在空幫空頂、上山掘進(jìn)迎頭未采取防止煤壁垮落防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)作業(yè),頂板垮落導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）原因分析
備注：27
1
4
2
3
間接原因
煤礦違規(guī)組織建設(shè),蓄意隱瞞生產(chǎn)情況。
煤礦安全管理混亂。
 煤礦技術(shù)管理不到位。
煤礦安全教育培訓(xùn)不到位。
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
（二）原因分析
備注：28
（三）防范措施

切實(shí)抓好煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
  切實(shí)抓好煤礦“打非治違”工作。 
 切實(shí)抓好煤礦頂板技術(shù)管理。
增強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員責(zé)任意識(shí),上崗前必須經(jīng)過安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核,取得考核合格證后方可上崗工作。
 嚴(yán)把規(guī)程措施審批關(guān)。

案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
備注：29
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
違規(guī)組織生產(chǎn)建設(shè)。
蓄意逃避監(jiān)管。
安全管理混亂。
備注：30
（四）事故教訓(xùn)與啟示
01
02
03
04
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
違規(guī)組織生產(chǎn)建設(shè),蓄意逃避監(jiān)管,必然要發(fā)生事故。
“五職礦長”配備不全,工作職責(zé)不清,安全管理必然出現(xiàn)混亂。
 督促檢查不到位和安全管理失察也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素,必須增強(qiáng)駐礦監(jiān)督員履職的責(zé)任心和督促檢查工作能力。
本起頂板事故,暴露出煤礦部分安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不到位,沒有發(fā)揮自己的應(yīng)有崗位職責(zé)。
事故啟示我們:安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要提高現(xiàn)場安全管理水平,熟練掌握頂板防治知識(shí)和管理標(biāo)準(zhǔn),提升作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制水平,提高作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施審批、貫徹責(zé)任意識(shí)。
備注：31
A煤礦礦長王某勇主持召開調(diào)度會(huì)，共安排10個(gè)作業(yè)地點(diǎn)37人下井作業(yè)
2020
11月29日 早8時(shí)
周某榮、董某彪等15人相繼下井
2020
11月29日 10：20
工作面迎頭傳來煤炮聲,一直響個(gè)不停
2020
11月29日 11：30
董某彪從-500 m水平大巷推空礦車至距61煤一上山口約10 m處,看到大量煤和水從里面沖出來,且伴有“轟隆隆”的響聲,水和煤瞬間涌至董某彪膝蓋。董某彪用背一邊擠礦車一邊扒煤,向-500 m水平大巷逃生,并大聲喊“穿水了,快跑”。 -500 m井底車場的把鉤工王某榮聽見喊聲后也立即向上逃生。兩人逃生至-230 m水平,用電話向調(diào)度室值班員王某成報(bào)告了井下透水事故情況后,自行升井。在-290 m水平作業(yè)的人員接到調(diào)度室電話后也全部自行安全升井
2020
11月29日 8：50
董某、王某、譚某3人到達(dá)-500 m水平61煤一上山,查看完工作面迎頭情況后,留下譚某文負(fù)責(zé)放煤,董某彪和王某恒到61煤北運(yùn)輸巷推車
2020
事故后果
事故造成13人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失3 484萬元
2020
11月29日 7時(shí)
（一）事故經(jīng)過
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
備注：32
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
（二）原因分析
直接原因

110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷布置在斷層帶,頂板不完整,木棚支護(hù)強(qiáng)度不夠,巷道嚴(yán)重失修,未采取超前控制幫頂?shù)拇胧┛枕斁S修作業(yè),頂板失穩(wěn)冒落導(dǎo)致事故發(fā)生。
備注：33
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
備注：34
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
（三）防范措施
防范措施
嚴(yán)禁違章指揮,嚴(yán)禁違規(guī)安排維修作業(yè)
強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判意識(shí)
安全管理必須到位
加大上級(jí)公司對(duì)所屬煤礦的安全管理力度,安全檢查要做到嚴(yán)、細(xì)、實(shí)
安全生產(chǎn)管理人員必須落實(shí)安全責(zé)任,遵守相關(guān)規(guī)定,嚴(yán)把技術(shù)關(guān)。堅(jiān)決杜絕無作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施施工
備注：35
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
備注：36
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
井下任何工程施工前必須編制作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施,無作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施嚴(yán)禁施工。
違章空頂作業(yè)就是冒險(xiǎn)蠻干,是嚴(yán)重的重生產(chǎn)輕安全違法違規(guī)行為,必須堅(jiān)決制止和摒棄。
煤礦要實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn),就必須配齊滿足生產(chǎn)需要的工程技術(shù)人員和特種作業(yè)人員,按規(guī)定組織從業(yè)人員進(jìn)行入職培訓(xùn),只有這樣,安全管理才能到位。
本起頂板事故暴露出煤礦部分安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不到位,沒有發(fā)揮自己應(yīng)有的崗位職責(zé)。
事故啟示我們:安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要提高現(xiàn)場安全管理水平,熟練掌握頂板防治知識(shí)和管理標(biāo)準(zhǔn),提升作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制水平,提高作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施審批、貫徹責(zé)任意識(shí),堅(jiān)決杜絕無作業(yè)規(guī)程或無技術(shù)措施施工。
（四）事故教訓(xùn)與啟示
備注：37
第三節(jié) 
煤礦水災(zāi)事故案例
煤礦典型事故案例分析
備注：38
謝某賢、黃某龍、楊某強(qiáng)、朱某友、張某忠等5人入井

某煤礦安全副礦長彭某軍組織召開班前會(huì),總工程師陳某、機(jī)電副礦長劉某福、機(jī)電副總楊某村(當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo))參加,安排井下維修110401采煤工作面回風(fēng)巷、運(yùn)輸巷和110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷。當(dāng)班入井28人,其中掘進(jìn)一隊(duì)4名作業(yè)人員(謝某賢、黃某龍、楊某強(qiáng)、朱某友)到110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷維修,瓦斯檢查工為張某忠
到達(dá)110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷,17時(shí)8分許離開,未做任何工作安排。因110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷中段頂板冒落,煤和矸石堵塞巷道,謝某賢、黃某龍、楊某強(qiáng)、朱某友先清理巷道里的煤和矸石,共清理出4車煤矸
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（一）事故經(jīng)過
2021年11月10日四點(diǎn)班
16時(shí)30分許
16時(shí)40分許
備注：39
事故造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失744.4萬元
謝某賢、黃某龍、楊某強(qiáng)在巷道右?guī)土A木棚腿,瓦斯檢查工張某忠站在3人左邊(距離約1 m),朱某友在架好的第二架棚子下面遞材料。突然巷道頂板冒落,謝某賢、黃某龍、楊某強(qiáng)、張某忠被困,朱某友脫險(xiǎn)后立即將情況及時(shí)報(bào)告礦調(diào)度室
朱某友、楊某強(qiáng)、謝某賢、黃某龍一起經(jīng)副平硐到地面,用架子車裝好支護(hù)用的圓木(直徑15~20 cm,20余根)人工推到井下110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷維修地點(diǎn)附近,接著開始架木棚,木棚下寬1.8 m、上寬1.5 m、高1.7 m,棚距0.8 m。新架設(shè)木棚背幫但未接頂,木棚上部還有高約2.2 m的空間。由下至上先后架了兩架木棚后,開始架第三架棚子
掘進(jìn)一隊(duì)隊(duì)長賀某林到110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷查看情況,交代現(xiàn)場作業(yè)人員注意安全后離開
到達(dá)110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷維修點(diǎn)
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（一）事故經(jīng)過
17時(shí)10分許
17時(shí)30分許
18時(shí)30分許
20時(shí)40分許
事故后果
備注：40
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（二）原因分析
直接原因

A煤礦超深越界在-500 m水平61煤一上山巷道式開采急傾斜煤層,在礦壓和上部水壓共同作用下發(fā)生抽冒,導(dǎo)通上部B煤礦-350~-410 m采空區(qū)積水,老空積水迅速潰入A煤礦-500 m水平,并迅速上升穩(wěn)定至-465 m,導(dǎo)致井巷被淹,造成重大人員傷亡。
備注：41
（二）原因分析
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
備注：42
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（三）防范措施
嚴(yán)厲打擊非法開采國家資源、隱瞞超深越界開采行為
強(qiáng)化安全管理,認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
嚴(yán)禁違法組織生產(chǎn),堅(jiān)決打擊逃避政府部門監(jiān)管違法生產(chǎn)行為	
杜絕違章指揮、冒險(xiǎn)蠻干行為
安全生產(chǎn)管理人員要認(rèn)真履行職責(zé),嚴(yán)把技術(shù)管理關(guān)
OPTION 01
OPTION 02
OPTION 03
OPTION 04
OPTION 05
備注：43
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
A煤礦在-500 m水平61煤采掘期間,明知工作面上方采空區(qū)存在積水,仍然心存僥幸,冒險(xiǎn)蠻干,在老空水淹沒區(qū)域下違規(guī)開采急傾斜煤層
長期超深越界,盜采國家資源
 違規(guī)申領(lǐng)火工品且管理混亂
違法組織生產(chǎn)

A煤礦采用巷道式采煤,坑木支護(hù),采掘布局混亂,多頭作業(yè),通風(fēng)系統(tǒng)不健全,未形成2個(gè)安全出口
備注：44
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
煤礦存在重大事故隱患冒險(xiǎn)作業(yè),不發(fā)生事故是偶然,發(fā)生事故是必然。因此,這起事故警示我們,存在重大事故隱患不整改而繼續(xù)冒險(xiǎn)作業(yè),必然要發(fā)生事故。
A煤礦逃避執(zhí)法監(jiān)督監(jiān)察,違法違規(guī)組織生產(chǎn)。
作為安全生產(chǎn)管理人員要深刻吸取這起事故的教訓(xùn),認(rèn)真履行好工作職責(zé),嚴(yán)格依法依規(guī)組織生產(chǎn),遇有重大事故隱患必須立即整改,絕不能冒險(xiǎn)作業(yè)。
本起透水事故暴露出煤礦部分安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不到位,沒有發(fā)揮自己應(yīng)有的崗位職責(zé)。
事故啟示我們:安全生產(chǎn)管理人員在安全生產(chǎn)管理工作中必須有法治意識(shí),熟練掌握防治水知識(shí)和管理標(biāo)準(zhǔn),提高技術(shù)資料管理責(zé)任意識(shí),堅(jiān)決不允許私自篡改技術(shù)參數(shù)和杜絕技術(shù)資料造假。
備注：45
案例七、新疆維吾爾自治區(qū)呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（一）事故經(jīng)過
新疆某煤礦(以下簡稱A煤礦)綜掘八隊(duì)、綜掘三隊(duì)各自召開班前會(huì),安排當(dāng)班回風(fēng)巷、運(yùn)輸巷進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè),運(yùn)輸巷進(jìn)行探放水鉆探作業(yè)。當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副礦長嚴(yán)某平
嚴(yán)某平和27名工人入井。綜掘八隊(duì)張某亮等10人在回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè),綜掘三隊(duì)曹某力等人在運(yùn)輸巷掘進(jìn)作業(yè),探水隊(duì)陳某星等人在運(yùn)輸巷第九循環(huán)鉆場施工探放水鉆孔,安全員王某喜,瓦斯檢查工鮮某林、陳某輝負(fù)責(zé)巡檢,水泵工黃某華到水泵房抽水,帶式輸送機(jī)司機(jī)楊某元到運(yùn)輸上山煤倉口開帶式輸送機(jī)
回風(fēng)巷迎頭甲烷傳感器信號(hào)上傳中斷,煤礦監(jiān)控中心站系統(tǒng)報(bào)警。在回風(fēng)巷二部帶式輸送機(jī)機(jī)頭作業(yè)的司機(jī)林某雨突然聽到迎頭方向傳來“嘭”的一聲悶響,隨后輸送帶松弛,電機(jī)斷電,照明燈熄滅,同時(shí)他感覺風(fēng)量增大、明顯變涼,立即向迎頭打電話,聽到電話發(fā)出忙音便意識(shí)到出事了,扔下電話就向外跑。他跑出回風(fēng)巷后,看到鮮某林、王某喜和一部帶式輸送機(jī)司機(jī)陳某秋在五岔門,遂急忙喊“老王,迎頭出事了,趕緊跑”。王某喜拿起電話準(zhǔn)備向調(diào)度室匯報(bào),同時(shí)看見水從平巷流出,隨即放下電話大喊“跟我走,出事了,趕緊跑”。陳某秋、林某雨、王某喜多人沿著軌道上山向上跑逃生,鮮某林反方向朝下往井底車場跑去
李某沛向運(yùn)輸巷工作面打電話,通知井下帶班領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)某平“回風(fēng)巷透水了,抓緊撤人”
此次事故造成21人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失7 067.2萬元
2021年4月10日15時(shí)左右
15時(shí)30分前后
18時(shí)11分許
18時(shí)15分20秒
事故后果
備注：46
案例七、新疆維吾爾自治區(qū)呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（二）原因分析
直接原因

B4W01回風(fēng)巷掘進(jìn)至1 056.6 m(平距)時(shí),掘進(jìn)迎頭與B煤礦1號(hào)廢棄軌道上山之間的煤柱僅有1.8 m。A煤礦違章指揮、冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)作業(yè),在老空積水壓力和掘進(jìn)擾動(dòng)作用下,B煤礦老空水突破有限煤柱,通過1號(hào)廢棄軌道上山潰入A煤礦B4W01回風(fēng)巷,造成重大透水淹井事故。
備注：47
案例七、新疆維吾爾自治區(qū)呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
備注：48
案例七、新疆維吾爾自治區(qū)呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（三）防范措施
踐行安全發(fā)展理念,推進(jìn)煤礦安全工作。
強(qiáng)化主體責(zé)任落實(shí),嚴(yán)格規(guī)范管理。
嚴(yán)格落實(shí)防治水措施,全面排查防治水工作漏洞。
加強(qiáng)技術(shù)服務(wù)管理,保障技術(shù)支撐質(zhì)量。
嚴(yán)格托管條件準(zhǔn)入,規(guī)范煤礦托管工作。
安全生產(chǎn)管理人員要認(rèn)真履行職責(zé),嚴(yán)把技術(shù)管理關(guān)。
備注：49
案例七、新疆維吾爾自治區(qū)呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)
技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具報(bào)告與事實(shí)不符
 安全管理不到位
地方安全監(jiān)管不到位
拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令
備注：50
案例七、新疆維吾爾自治區(qū)呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
我們要從事故中吸取教訓(xùn)、痛下決心,進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)
這起事故充分暴露出事故煤礦嚴(yán)重違法違規(guī)組織生產(chǎn),違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè),法治意識(shí)淡薄,重生產(chǎn)輕安全思想嚴(yán)重作祟
這起事故也暴露出煤礦上級(jí)公司管理層級(jí)多、安全管理弱化,職責(zé)不清,管理不到位,導(dǎo)致安全管理失察失控。
本起透水事故暴露出煤礦部分安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不到位,沒有發(fā)揮自己應(yīng)有的崗位職責(zé)
事故啟示
事故啟示我們:安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要提高技術(shù)管理水平,熟練掌握防治水知識(shí)和管理標(biāo)準(zhǔn),提高技術(shù)管理責(zé)任意識(shí),嚴(yán)把規(guī)程措施審批關(guān),堅(jiān)決抵制和制止無規(guī)程措施施工。
備注：51
煤礦典型事故案例分析
第四節(jié) 
煤礦火災(zāi)事故案例
備注：52
F
事故后果
造成23人死亡、1人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2 632萬元
E
17時(shí)50分
陸續(xù)向某區(qū)委區(qū)政府以及相關(guān)部門報(bào)告事故情況
D
17時(shí)17分
該煤礦調(diào)度值班員見監(jiān)控系統(tǒng)總回風(fēng)CO傳感器顯示濃度一直在上升,立即向某區(qū)能源局值班室報(bào)告了事故。某區(qū)能源局接到事故報(bào)告
A
2020年12月4日8時(shí)左右
某回收公司回撤人員陸續(xù)到達(dá)某煤礦井下開展回撤工作
案例八、重慶市某煤礦“12·4”重大火災(zāi)事故
（一）事故經(jīng)過
A
B
C
D
E
F
16時(shí)40分左右
回撤人員在-85 m水泵硐室內(nèi)違規(guī)切割2號(hào)、3號(hào)水泵吸水管時(shí),掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢,進(jìn)而引燃了水倉中留存的巖層滲出油,油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣
B
16時(shí)57分
調(diào)度值班員看見監(jiān)控系統(tǒng)顯示礦井總回風(fēng)巷CO傳感器超限報(bào)警,CO濃度不斷上升,立即向礦長雷某云電話報(bào)告
C
備注：53
案例八、重慶市某煤礦“12·4”重大火災(zāi)事故
（二）原因分析
直接原因

某回收公司在該煤礦井下回撤作業(yè)時(shí),回撤人員在-85 m水泵硐室內(nèi)違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管,掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢,進(jìn)而引燃了水倉中留存的巖層滲出油,油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣,在火風(fēng)壓作用下蔓延至進(jìn)風(fēng)巷,造成人員傷亡。
備注：54
案例八、重慶市某煤礦“12·4”重大火災(zāi)事故
（三）防范措施
加強(qiáng)煤礦駐礦安監(jiān)員管理
加強(qiáng)巖層滲出油的管理
嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)
備注：55
案例八、重慶市某煤礦“12·4”重大火災(zāi)事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
教訓(xùn)
啟示
該煤礦未按上報(bào)的回撤方案組織回撤作業(yè)
某回收公司不具備煤礦井下作業(yè)資質(zhì)
某煤礦和某回收公司安全管理混亂
堅(jiān)持安全第一方針,是抓好安全生產(chǎn)的重中之重
落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任是企業(yè)安全發(fā)展的基礎(chǔ)
暴露出管理人員履職盡責(zé)不到位
事故啟示我們:安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要提高安全責(zé)任意識(shí),真正做到依法辦礦、依法管礦、履職盡責(zé)。
備注：56
煤礦典型事故案例分析
第五節(jié) 
煤礦機(jī)電運(yùn)輸事故案例
備注：57
案例九、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市某煤礦“5·11”機(jī)電事故
（一）事故經(jīng)過
2021.5.10 
2021.5.11
2021.5.11
2021.5.11

2021.5.11

21時(shí)左右
某煤礦3102綜采工作面出現(xiàn)跳電故障
早6時(shí)30分
該煤礦召開調(diào)度會(huì),礦長劉某在會(huì)上針對(duì)3102綜采工作面跳電故障,安排機(jī)電礦長陶某富查找跳電原因,陶某富安排采煤隊(duì)負(fù)責(zé)查找原因
綜采隊(duì)隊(duì)長張某陽組織召開班前會(huì),機(jī)電副隊(duì)長安排檢修班班長帶電工查找跳電原因。班前會(huì)結(jié)束后曹某坤叫電工陳某利、李某峰到井下3102綜采工作面運(yùn)輸巷移動(dòng)變電站處等他
7時(shí)左右
曹某坤和陳某利、李某峰3人在移動(dòng)變電站處會(huì)合。曹某坤說先檢查移動(dòng)變電站(10 kV變1 140 V)低壓端,李某峰在低壓端開關(guān)通過漏電試驗(yàn)使低壓端斷電,陳某利核實(shí)低壓端已停電。陳某利檢查低壓端開關(guān)接線室,李某峰檢查星型點(diǎn)接線室,均未發(fā)現(xiàn)故障,曹某坤看了一遍也未發(fā)現(xiàn)故障,于是蓋好防護(hù)蓋,擰緊螺栓。然后,曹某坤安排李某峰去看乳化液泵,自己和陳某利檢查移動(dòng)變電站高壓端。曹某坤說“停電了,咱們打開看看”,然后安排陳某利打開高壓端開關(guān)右側(cè)防護(hù)蓋,他自己打開左側(cè)防護(hù)蓋
9時(shí)左右
李某峰從乳化液泵站返回途中看見曹某坤倒地,就喊:“出事了!”陳某利迅速趕到,發(fā)現(xiàn)左側(cè)防護(hù)蓋已經(jīng)打開,曹某坤倒在地上,對(duì)喊聲沒有反應(yīng)
9時(shí)50分左右
備注：58
案例九、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市某煤礦“5·11”機(jī)電事故
（二）原因分析
直接原因

采煤隊(duì)檢修班班長曹某坤違反《煤礦安全規(guī)程》,在未采取安全防護(hù)措施、未確認(rèn)斷電的情況下打開移動(dòng)變電站高壓端開關(guān)防護(hù)蓋,觸電身亡。
z
煤礦安全教育培訓(xùn)不到位
01
z
煤礦現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督檢查不到位
02
z
煤礦安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位
03
間接原因
備注：59
煤礦變化管理的策略：技術(shù)升級(jí)，設(shè)備更新，人員培訓(xùn)等
04
完善并嚴(yán)格執(zhí)行檢修制度和安全技術(shù)措施,加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)更新與檢修,及時(shí)排除故障,確保生產(chǎn)連續(xù)、正常。
加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理和安全監(jiān)督,制定有效的電氣設(shè)備檢修現(xiàn)場安全監(jiān)督措施,嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和安全管理制度。
加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。
深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真反思事故原因,舉一反三,加強(qiáng)隱患排查治理,扎實(shí)開展全員事故警示教育,杜絕煤礦事故發(fā)生。
案例九、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市某煤礦“5·11”機(jī)電事故
（三）防范措施
備注：60
案例九、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市某煤礦“5·11”機(jī)電事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
安全培訓(xùn)不到位,職工無證上崗,必然要發(fā)生事故
現(xiàn)場安全檢查和安全監(jiān)督流于形式,檢修電氣設(shè)備不執(zhí)行相關(guān)規(guī)定,必然要出現(xiàn)事故。
 煤礦對(duì)機(jī)電設(shè)備管理弱化,管理人員履職盡責(zé)不到位,有制度不去落實(shí),必然要發(fā)生事故。
備注：61
（四）事故教訓(xùn)與啟示
案例九、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市某煤礦“5·11”機(jī)電事故
1
4
2
3
職工安全意識(shí)淡薄,自主保安能力差,互保責(zé)任落實(shí)不到位,必然要發(fā)生事。
檢修電氣設(shè)備必須嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和相關(guān)管理制度
煤礦必須嚴(yán)格落實(shí)安全管理主體責(zé)任,必須重視機(jī)電設(shè)備日常管理維護(hù)
 本起機(jī)電事故暴露出煤礦部分安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不到位,沒有發(fā)揮自己應(yīng)有的崗位職責(zé)
事故啟示我們:安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要提高現(xiàn)場管理水平,熟練掌握機(jī)電管理標(biāo)準(zhǔn),增強(qiáng)同“三違”行為作斗爭的勇氣,經(jīng)常深入現(xiàn)場查隱患并督促施工單位落實(shí)整改。
事故啟示
備注：62
案例十、寧夏回族自治區(qū)某煤業(yè)有限公司“10·20”運(yùn)輸事故
11時(shí)左右
10時(shí)50分左右
10時(shí)45分左右
10時(shí)5分左右
2020.10.20 10時(shí)左右
兩人行至2 230 m處,看見張某趴在靠左側(cè)巷道的水溝內(nèi),脖子搭在巷幫斜放的六棱鉆桿上(直徑22 mm,長度為1 800 mm),頭部后仰,離地面400 mm,額頭有血跡,在鉆桿上距其頭部上方100 mm處有少許血跡,左手朝后,右手、安全帽、防塵口罩均壓在腹部下面,兩只膠靴均未穿戴,一只在水溝內(nèi),一只在身體前部1 500 mm左右軌道中間。現(xiàn)場六棱鉆桿向巷外方向約100 mm處有一撬杠斜放在巷幫,長約1 000 mm。
另發(fā)現(xiàn)傷者附近巷幫約9 m范圍內(nèi)電纜掛鉤被打斷,斷裂點(diǎn)距底板高度約1 m。王某興立即報(bào)告生產(chǎn)調(diào)度中心,并組織現(xiàn)場人員對(duì)傷者進(jìn)行了心肺復(fù)蘇急救
制作簡易支架將傷者送往地面,傷者經(jīng)搶救無效死亡
安全督查組主任王某興與安檢員王某銀到達(dá)2 200 m絞車處,此時(shí)絞車正在運(yùn)行,等待幾分鐘,待絞車停止后,兩人繼續(xù)前行
某煤業(yè)有限公司職工張某隨無極繩梭車行駛到2 245 m無極繩絞車尾輪處,協(xié)助運(yùn)輸人員將裝有支架頂梁的重車停穩(wěn)后,將內(nèi)、外兩部JSDB-19型雙速絞車的鉤頭掛好,從2 230 m處道岔倒出兩輛30 t空平板車,負(fù)責(zé)無極繩絞車運(yùn)輸人員將無極繩絞車開往梭車機(jī)頭方向,張某留在作業(yè)地點(diǎn),準(zhǔn)備工作
裝有2#過渡支架頂蓋的平板車輛(約12 t)開始向開切眼方向運(yùn)輸,由虎某林操作2 200 m處JSDB-19型雙速絞車,任某忠操作開切眼上口處JSDB-19型雙速絞車對(duì)拉
（一）事故經(jīng)過
備注：63
案例十、寧夏回族自治區(qū)某煤業(yè)有限公司“10·20”運(yùn)輸事故
（二）原因分析
直接原因

111204安裝工作面回風(fēng)巷距巷口2 200 m處絞車鋼絲繩彈出,擊中張某,致其死亡,是本次事故的直接原因。
備注：64
1
現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施管理不到位
2
安全教育培訓(xùn)工作不到位
5
規(guī)章措施執(zhí)行力不強(qiáng)
4
現(xiàn)場安全設(shè)施缺失,隱患排查整改不到位
3
技術(shù)管理不到位,設(shè)施設(shè)計(jì)把關(guān)不嚴(yán)
二郭家灣煤礦以“家”文化引領(lǐng),推動(dòng)本質(zhì)安全提升
（二）原因分析
案例十、寧夏回族自治區(qū)某煤業(yè)有限公司“10·20”運(yùn)輸事故
間接原因
備注：65
案例十、寧夏回族自治區(qū)某煤業(yè)有限公司“10·20”運(yùn)輸事故
（三）防范措施
加強(qiáng)技術(shù)管理工作
嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全技術(shù)管理規(guī)定,防止事故發(fā)生。
加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備安全管理
絞車運(yùn)行期間要嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人,行人不行車”的規(guī)定
 加強(qiáng)安全管理力度
及時(shí)排查存在的事故隱患,保證運(yùn)輸作業(yè)線路安全暢通
加大職工安全教育培訓(xùn)力度
加強(qiáng)對(duì)作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的學(xué)習(xí)貫徹,加強(qiáng)職工的安全意識(shí),杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生
深刻吸取事故教訓(xùn)
針對(duì)本次事故要按照“四不放過”的原則召開事故教育反思會(huì)
備注：66
現(xiàn)場安全設(shè)施缺失,隱患排查整改不到位
現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施管理不到位
規(guī)章措施執(zhí)行力不強(qiáng)
技術(shù)管理不到位,設(shè)施設(shè)計(jì)把關(guān)不嚴(yán)
（四）事故教訓(xùn)與啟示
案例十、寧夏回族自治區(qū)某煤業(yè)有限公司“10·20”運(yùn)輸事故
備注：67
。
加強(qiáng)煤礦井下作業(yè)現(xiàn)場絞車的管理、使用與維護(hù),否則,出現(xiàn)隱患必然要發(fā)生安全事故。
安全生產(chǎn)管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全設(shè)施要認(rèn)真檢查,對(duì)存在的隱患排查必須到位,不出現(xiàn)設(shè)備設(shè)施邊運(yùn)行邊整改現(xiàn)象,必須負(fù)起責(zé)任。
強(qiáng)化技術(shù)管理,設(shè)施設(shè)計(jì)必須符合生產(chǎn)實(shí)際,為生產(chǎn)提供安全可靠的技術(shù)支撐和堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)保障。
強(qiáng)化職工安全教育培訓(xùn),增強(qiáng)其安全意識(shí)和自保意識(shí),杜絕“三違”不安全行為,才能夠確保安全生產(chǎn)。
本起運(yùn)輸事故暴露出煤礦部分安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不到位,沒有發(fā)揮自己應(yīng)有的崗位職責(zé)。
（四）事故教訓(xùn)與啟示
案例十、寧夏回族自治區(qū)某煤業(yè)有限公司“10·20”運(yùn)輸事故
備注：68
煤礦典型事故案例分析
第六節(jié) 
煤礦其他類零打碎敲事故案例
備注：69
12月1日
21時(shí)
采煤工區(qū)區(qū)長陳某峰組織召開班前會(huì)安排當(dāng)班工作，安排王某民、趙某樹共同負(fù)責(zé)鋪網(wǎng)、掛鉸接頂梁工作
A
12月2日2時(shí)30分左右
采煤機(jī)運(yùn)行至距下出口9.9 m處停機(jī),工作面刮板輸送機(jī)也停止運(yùn)行
C
3時(shí)7分左右
王某民、趙某樹在工作面刮板輸送機(jī)未停止運(yùn)行的情況下作業(yè)，王某民跨站在刮板輸送機(jī)溜槽沿上托舉鉸接頂梁時(shí)身體失穩(wěn),仰面跌倒在運(yùn)行的刮板輸送機(jī)上,被刮板輸送機(jī)帶向4 m遠(yuǎn)的采煤機(jī)機(jī)尾底部，趙某友聽到后迅速停止了刮板輸送機(jī)運(yùn)行,此時(shí)王某民腹部以下已被擠入采煤機(jī)機(jī)尾下方和刮板輸送機(jī)溜槽之間
E
22時(shí)
隊(duì)長趙某友帶隊(duì)下井到達(dá)60306采煤工作面
B
2時(shí)45分左右
王某民看到刮板輸送機(jī)上有余煤,隨即開啟刮板輸送機(jī),并讓趙某友在機(jī)頭看著,等工作面浮煤清理干凈后停機(jī)。
D
7時(shí)5分
王某民后經(jīng)救援送醫(yī),經(jīng)搶救無效死亡。
F
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運(yùn)輸事故
（一）事故經(jīng)過
備注：70
直接原因

采煤工區(qū)副班長王某民在刮板輸送機(jī)未停止運(yùn)行的情況下,違章跨站在采煤工作面刮板輸送機(jī)溜槽沿上進(jìn)行掛鉸接頂梁作業(yè),摔倒在運(yùn)行的刮板輸送機(jī)上,被刮板輸送機(jī)拖入采煤機(jī)機(jī)尾與溜槽之間擠傷致死。
職工現(xiàn)場互保、聯(lián)保制度不落實(shí)
與王某民共同負(fù)責(zé)鋪網(wǎng)、掛鉸接頂梁作業(yè)的支護(hù)工趙某樹未及時(shí)制止王某民的違章作業(yè)。
區(qū)隊(duì)安全管理不到位
區(qū)隊(duì)現(xiàn)場管理不到位,區(qū)隊(duì)管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。
安全監(jiān)督檢查不到位
安檢員對(duì)現(xiàn)場的薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查不到位,對(duì)現(xiàn)場職工違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。
間接原因
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運(yùn)輸事故
（二）原因分析
備注：71
要強(qiáng)化區(qū)隊(duì)安全管理工作,堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為。要堅(jiān)持嚴(yán)管與厚愛相結(jié)合,體現(xiàn)對(duì)從業(yè)人員的“人文關(guān)懷”,從根本上解決安全生產(chǎn)工作“上熱下冷”的現(xiàn)象,提升礦井安全生產(chǎn)保障能力。
強(qiáng)化礦井基層
基礎(chǔ)工作
結(jié)合礦井實(shí)際,進(jìn)一步優(yōu)化生產(chǎn)系統(tǒng)。礦井受歷史條件影響,提升運(yùn)輸環(huán)節(jié)多,個(gè)別地點(diǎn)運(yùn)輸不連續(xù)、運(yùn)輸設(shè)備不匹配,要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)投入,提高采掘機(jī)械化水平,積極實(shí)施“機(jī)械化換人、自動(dòng)化減人”,提高礦井防災(zāi)抗災(zāi)能力。
提升安全
保障能力
要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn),確保從業(yè)人員具備必要的崗位知識(shí)和技能,切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和遵章作業(yè)的自覺性。要采用“走出去,請(qǐng)進(jìn)來”等方式加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn),不斷提升其安全管理能力和水平。
強(qiáng)化安全
教育培訓(xùn)
加強(qiáng)對(duì)薄弱人物排查,嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和現(xiàn)場隱患排查治理制度,做到不安全不生產(chǎn)。加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)地點(diǎn)、生產(chǎn)環(huán)節(jié)全過程監(jiān)督檢查。要強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),嚴(yán)格工程質(zhì)量考核驗(yàn)收,全面抓好工程質(zhì)量的動(dòng)態(tài)管理。
加強(qiáng)現(xiàn)場安全
監(jiān)督管理
3
4
2
1
（三）防范措施
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運(yùn)輸事故
備注：72
1
職工互保、聯(lián)保制度不落實(shí),職工違章作業(yè)無人抵制和制止,是發(fā)生事故的根源
2
基層區(qū)隊(duì)抓現(xiàn)場安全管理松懈,對(duì)職工違章行為不聞不問,必然要發(fā)生事故
3
煤礦安監(jiān)部門不重視安全檢查和監(jiān)督,漠視職工違章作業(yè),必然要發(fā)生事故
（四）事故教訓(xùn)與啟示
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運(yùn)輸事故
備注：73
3
要加大安全檢查和監(jiān)督力度,提高安檢員的管理能力,對(duì)現(xiàn)場的薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查必須  到位,發(fā)現(xiàn)職工違章必須制止。
4
安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要提高現(xiàn)場管理水平,熟練掌握運(yùn)輸管理知識(shí),提高現(xiàn)場安全管理能力,增強(qiáng)安全責(zé)任意識(shí)。
1
2
要建立職工現(xiàn)場互保、聯(lián)保制度并認(rèn)真落實(shí),發(fā)現(xiàn)職工違章行為必須及時(shí)制止
強(qiáng)化區(qū)隊(duì)安全管理是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的根本,不重視區(qū)隊(duì)現(xiàn)場管理為事故的發(fā)生埋下了隱患
（四）事故教訓(xùn)與啟示
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運(yùn)輸事故
備注：74
2021年7月25日4時(shí)
某煤礦綜采二區(qū)6點(diǎn)班召開班前會(huì),跟班副區(qū)長張某、班長何某善等15名人員參加,何某善安排了生產(chǎn)任務(wù),張某安排何秋某帶領(lǐng)4人到復(fù)采01工作面回撤支架,安排職工韓某起、李某學(xué)、李某風(fēng)、張某紅、韓某杰、王某兵6人到復(fù)采02工作面安裝支架,2名電工到風(fēng)巷拖運(yùn)電纜,1名泵站司機(jī)操作乳化泵。
約6時(shí)
王某兵等6人先后到達(dá)復(fù)采02工作面,李某學(xué)負(fù)責(zé)操作開切眼內(nèi)回柱絞車,韓某杰負(fù)責(zé)操作開切眼上口回柱絞車,韓某起、王某兵負(fù)責(zé)卸支架、擺正支架,李某風(fēng)、張某紅負(fù)責(zé)調(diào)整擺正支架的高度、連接液壓管路。
約9時(shí)40分
約9時(shí)40分,46#支架運(yùn)至卸架位置,韓某杰將開切眼上口的絞車手剎按到底,并在絞車那看著,韓某起開始將開切眼內(nèi)回柱鉸車的鉤頭利用40T鏈子連接到車盤上支架底座拉環(huán)上,李某學(xué)在緊固開切眼內(nèi)回柱絞車電機(jī)的螺栓,王某兵拆卸車盤上固定支架的螺栓。
約9時(shí)50分
韓某起已將鉤頭與車盤上的支架連接好,王某兵正在支架和老塘巷幫間拆卸靠老塘側(cè)車盤下方的固定螺栓,王某兵拆卸螺栓后,支架突然發(fā)生側(cè)移,造成車盤傾斜,將其擠壓在老塘巷幫。韓某起、李某學(xué)呼喊王某兵姓名,無應(yīng)答。附近的李某風(fēng)、張某紅、韓某杰、馬某國聽到喊聲后,立即趕到46#支架處。馬某國邊安排職工用液壓點(diǎn)柱將支架頂開,邊向礦調(diào)度室匯報(bào)事故情況。事故最終造成1人被支架擠壓死亡。
（一）事故經(jīng)過
案例十二、冀中能源邯礦集團(tuán)某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：75
 直接原因

作業(yè)人員未按措施要求順序拆除固定螺栓。王某兵先拆除了靠煤幫側(cè)的2條固定螺栓,后在支架和老塘巷幫間拆卸靠老塘側(cè)車盤下方的固定螺栓,即第3條固定螺栓時(shí),在他用洋鎬敲打?qū)⒙菟ú鹦断聛砗?支架突然發(fā)生側(cè)移,造成車盤傾斜,將其擠壓在老塘側(cè)巷幫上致死。
 間接原因
現(xiàn)場施工人員違章作業(yè)
現(xiàn)場安全措施落實(shí)不到位
安全教育、培訓(xùn)不到位
未執(zhí)行互保、聯(lián)保措施
安全監(jiān)督檢查不到位
（二）原因分析
案例十二、冀中能源邯礦集團(tuán)某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：76
從根本上消除事故隱患
加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)大排查,切實(shí)層層落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
強(qiáng)化安全管理水平,促進(jìn)全員提高安全意識(shí)
落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查雙重機(jī)制,提升安全保障水平
安全生產(chǎn)管理人員真正負(fù)起責(zé)任,履職盡責(zé)到位
3
2
1
4
5
（三）防范措施
案例十二、冀中能源邯礦集團(tuán)某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：77
1
煤礦安全管理制度重在落實(shí),有制度不去落實(shí),制度形同虛設(shè),必然要發(fā)生事故
2
“三違”行為是發(fā)生事故的根源,現(xiàn)場出現(xiàn)違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止,必然要發(fā)生事故
 安全監(jiān)督檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患,不認(rèn)真或不去監(jiān)督檢查,現(xiàn)場安全管理有可能失控,隱患就會(huì)多起來,事故就會(huì)頻繁。
3
（四）事故教訓(xùn)與啟示
案例十二、冀中能源邯礦集團(tuán)某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：78
要加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查工作,增強(qiáng)安監(jiān)員的管理能力和責(zé)任心,要求安監(jiān)員對(duì)現(xiàn)場的薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查必須到位,對(duì)現(xiàn)場職工違章作業(yè)行為必須及時(shí)制止和糾正
煤礦生產(chǎn)現(xiàn)場落實(shí)互保、聯(lián)保制度非常重要,不認(rèn)真落實(shí)互保、聯(lián)保制度,必然要發(fā)生安全事故
強(qiáng)化區(qū)隊(duì)安全管理和現(xiàn)場管理是抓好安全生產(chǎn)工作的重要手段,安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章作業(yè)行為必須及時(shí)制止
強(qiáng)化職工安全教育,增強(qiáng)職工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),是確保礦井安全生產(chǎn)的前提條件
安全生產(chǎn)管理人員在今后的安全生產(chǎn)管理工作中要提高現(xiàn)場管理水平,熟練掌握業(yè)務(wù)范圍的相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn),提高技術(shù)措施落實(shí)的執(zhí)行力,經(jīng)常深入現(xiàn)場查隱患并督促施工單位落實(shí)整改
（四）事故教訓(xùn)與啟示
案例十二、冀中能源邯礦集團(tuán)某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：79
THE END
謝謝大家
備注：80

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