事故6? 2002年10月20日16時許，一輛裝載三氯化磷的槽車途經京滬高速路108公里處時，被追尾，致槽罐閥門損壞，三氯化磷大量泄漏，遇水分解產生大量毒霧迅速蔓延，并造成7輛車連環相撞，兩輛車起火，4人死亡，京滬高速為此中斷7小時，位于下風方向的四個村莊近萬名群眾的生命受到毒氣威脅。

　　事故8? 2003年6月7日早上，在蒙蒙的細雨中，位于新河口大街的南京電化廠激素分廠內，4個裝有三氯化磷的罐體因與雨水相遇發生化學反應，釋放出大量刺激性氣體，冒出白色的濃煙。與此同時，距離該廠不遠處的南京電化總廠廠內的兩只反應釜也發生三氯化磷泄漏事故。事故發生后，南京消防部門迅速出動6輛消防車、39名消防官兵趕赴現場進行處理。

　　事故9? 2003年3月，淮安市某化工廠三氯化磷車間工人在灌裝操作過程中，運輸車輛閥門發生泄漏，致現場1名管理人員中毒、廠區外兩名行人中毒。事故發生后，立即通知消防隊救援，在現場處理過程中又有兩名消防隊員中毒。中毒人員主要表現為上呼吸道刺激癥狀，兩名消防隊員出現輕微肝腎損害。經早期應用激素及對癥治療，1周后基本痊愈出院。

　　三、 現場調查

　　事故當日都未能作采樣測定。經化驗三氮化磷內含游離黃磷0.13%~0.15%。模擬試驗內取三氯化磷液體倒于濕地，見立即反應生成濃烈的黃白色刺激性氣體，取樣定性分析得產生黃白色氣體內含氮化氫、醋化氫，其中磷化氫是三氮化磷液體中所含極少量的游離黃磷遇水分解而成。

　　四、 原因分析

　　省內發生的這九起三氯化磷急性中毒事件，從公共衛生角度分析：

　　1、非法生產、生產條件極差是引發事故的直接原因，未經審批便檀自投入生產。

　　2、工廠人員素質低，制度不健全，管理不到位，違反操作規程，沒有安全生產、安全運輸的意識，工人不懂得三氯化磷對人體的危害，導致了重大的公共衛生事件。

　　3、劇毒物生產工廠與居民區、學校防護距離不夠，一旦發生泄漏，便殃及大批無辜的居民和學生。

　　4、公眾的公共衛生意識不強，無疏散、轉移、采取相應的防護措施的意識和經驗，一旦遇險便無所適從。

　　五、 經驗教訓

　　1、現場病人處理：接觸毒物人員立即轉移至安全地點，脫離污染源;用清水沖洗身體表面接觸部位，去除受污染衣物。

　　2、現場污染源處理：及時迅速清理現場是減少職業危害和造成環境污染最有力的措施。盡早采取處理措施，因地制宜，就地取材用黃砂、水泥、石灰等材料覆蓋地面，并用油布加固減少擴散。同時立即向衛生、環保、消防、安全部門報告，做到萬無一失，徹底清除隱患。

　　3、病人的治療：本省發生的中毒病例，除當場死亡外全都痊愈出院。其關鍵在于：給氧，早期、足量、短程腎上腺皮質激素沖擊療法，抗生素及對癥治療，加強支持治療、糾正水電解質紊亂及保持酸堿平衡。

　　六、 建議

　　1、加強宣傳力度 宣傳貫徹《公共衛生突發事件應急處理條例》，對企業領導組織專題培訓;通過新聞媒體、上街宣傳等形式提高公眾的公共衛生自我防護意識，掌握相關的專業知識;對企業職工加強勞動衛生安全教育，普及預防和急救知識。

　　2、加大衛生監督執法力度 衛生監督執法部門要加強對劇毒物質生產、運輸企業開展衛生監督執法，監督企業配備必要的職業生防護與應急救援措施。

　　3、嚴格執行建設項目“三同時”制度 對化工企業建廠投產前嚴格執行“三同時。的設計審查，廠址的選擇要遠離居民、學校及其他人群集中的場所;加強工業企業建設項目的預防性衛生監督.對易發生急性職業中毒事故的工藝系統、生產工種和裝置進行危險度分析，保障企業建成后急性職業中毒的防范和其它應急救援。

　　4、提高生產設計和管理水平 改進生產設備和提高工藝水平，制訂各項嚴格的生產、安全操作崗位責任制及設備定期更新維護制度。配備緊急防范設備、醫療急救用品，并確定專職或兼職的監護急救人員，有條件的企業可建立相應的毒物自動監測報警系統。

　　5、建立和加強急性中毒搶救網絡的建設 急性中毒事故近年有上升起勢，新的化學物質日趨復雜，大型群體中毒事故不斷增多，因此需要有一個急性中毒搶救中心為技術后盾指導搶救工作，提高急性中毒的診斷和治行水平。