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安全生產責任制班組（部門）考核表

　　
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工程名稱：                                                                         施工單位：
部門：
考核日期：   年 月   日
考核時段：      年 月
序號
姓 名
職 務
考核結果
被考核人
簽    名
備    注
合格
不合格
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
考核單位：                        考核負責人：
填表人：                                     填表日期：      年    月    日
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