2025年2月26日19時8分，位于淄博市淄川區的淄博正拓氣體有限公司發生一起氣體閃爆事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經濟損失380萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國特種設備安全法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法律法規規定，淄博市人民政府于2025年3月1日批準成立了淄博淄川淄博正拓氣體有限公司“2·26”一般氣體閃爆事故調查組，對該事故進行提級調查，市應急局、市市場監管局、市公安局、市總工會和淄川區政府派員參加，同時邀請市紀委監委、市檢察院派員介入調查。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組和責任追究審查組，并聘請專家組成技術專家組，全面開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢驗鑒定、綜合分析和全面論證，查明了事故經過、事故原因、財產損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質，提出了處理建議和防范措施。

經調查認定，該事故是一起因壓力管道使用單位對壓力管道日常檢查、維護保養不到位，雇傭無資質施工隊伍違規帶壓密封堵漏作業導致的一般生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）淄博正拓氣體有限公司

淄博正拓氣體有限公司(以下簡稱正拓公司)成立于2013年4月，住所位于淄川區寨里鎮小頂山化工園區，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人:胡某江，注冊資本:1100萬元，統一社會信用代碼：91370302067363797B。正拓氣體現有員工20人，擁有一套15000Nm3/h天然氣制氫裝置，于2020年6月首次取得危險化學品安全生產許可證，安全生產許可證編號為：（魯）WH安許證字〔2023〕030747號，許可范圍：氫15000Nm3/h，有效期至2026年6月27日。

（二）淄博科瑞工業設備檢修有限公司

淄博科瑞工業設備檢修有限公司(以下簡稱科瑞公司)成立于2017年4月，住所位于臨淄區齊魯國際塑化城臨淄大道818甲9號302，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人:朱某良，注冊資本:200萬元，統一社會信用代碼：91370305MA3DGTTY37，主要從事建筑安裝工程施工，機械設備安裝、檢修、防腐、堵漏、開孔、機械設備加工等業務。科瑞公司無特種設備安裝改造維修資質。

（三）事故裝置情況

1.天然氣制氫裝置概況

正拓公司的天然氣制氫裝置是為配套山東寶塔新能源有限公司（以下簡稱寶塔公司）焦油加氫改質項目建設的，裝置2014年底開工建設，2015年6月竣工。制氫裝置竣工后，寶塔公司焦油加氫改質項目未正式投產。直至2020年，正拓公司制氫裝置取得安全生產許可證，正式投入運行。

正拓公司天然氣制氫裝置區位于廠區東部，自東向西分別布置有脫鹽水裝置、脫硫變換工段、轉化及熱回收工段、PSA工段、壓縮工段，事故發生在中溫變換反應器R0303A出口管線上，R0303A位于脫硫變換工段的東北側。

2.天然氣制氫裝置工藝流程情況

制氫工藝流程如圖2所示。降壓脫硫后的天然氣在轉化爐內與水蒸氣混合，在催化劑的作用下，天然氣與水蒸氣反應生成包含氫氣、一氧化碳和二氧化碳的轉化氣。轉化爐出口820℃的高溫轉化氣經蒸汽發生器換熱后，溫度降至360℃，進入操作壓力為1.8MPa的中溫變換反應器R0303A/B，在催化劑的作用下發生變換反應，其中的一氧化碳與水蒸氣繼續反應，生成二氧化碳和氫氣，直至一氧化碳含量低于3%，成為氫氣含量約75%的中變氣。中變氣經過鍋爐給水第二預熱器E0302A/B和鍋爐給水第一預熱器E0302C/D后，再經過一系列分水和換熱過程，進入PSA單元產出高純度氫氣。

3.事故管道情況

事故管道名稱：中變氣管道，管道起至點：R0303A→E0302A，編號：PG0310，管道材質為15CrMo，管道等級為GC1，于2016年11月投入使用。管道設計單位：新地能源工程技術有限公司，施工單位：山西豐喜化工設備有限公司。

中變反應器R0303A底部西向出口管線（PG0310）距反應器約1米的位置有一個豎直向下的異徑三通（DN300×150-9.0，材質15CrMo），三通支管（DN150）通過焊接方式連接一個法蘭盲板組件（高頸法蘭+盲板法蘭）。該異徑三通是一個開停車工藝吹掃預留口，DN300出口管線距地面約740mm,盲板法蘭距地面約500mm。事故發生前，三通支管法蘭焊縫下方出現砂眼泄漏，現場進行了帶壓密封堵漏作業。

（四）制氫裝置帶壓密封堵漏施工進展情況

2025年1月26日制氫裝置停車，2月18日恢復運行。2月19日，現場發現天然氣管道（2.2MPa）排凝管與主管道焊縫處有泄漏。2月21日，受正拓公司委托，科瑞公司安排施工人員張某波實施了帶壓密封堵漏作業。

2025年2月25日，操作人員發現中變反應器R0303A出口管道有氣體泄漏，生產部長孫某生與其他員工一起拆除R0303A出口管道保溫層后，發現在異徑三通支管（DN150）高頸法蘭焊縫下方約20mm處，西北方向法蘭頸上有砂眼漏氣。正拓公司法定代表人胡某江確認泄漏情況后，安排副總經理江某盡快維修。江某再次聯系科瑞公司朱某良，商討不停氣帶壓密封堵漏事宜，雙方商定工程款為4500元。2月26日下午，朱某良安排的施工人員張某波到達正拓公司裝置現場。

（五）事發當日帶壓密封夾具制作情況

調查組對現場帶壓密封夾具、注膠槍等設備、工具進行了勘驗。夾具上方固定住異徑三通的DN150支管，夾具下方利用邊條卡住高頸法蘭的下緣，形成圓柱形注膠腔體。夾具調節平衡后緊固螺栓，即可用電動液壓設備和注膠槍通過注膠孔將密封膠注入。

二、事故發生經過及救援善后情況

（一）事故發生經過

2025年2月26日15時43分，張某波到達事故管道泄漏現場后，孫某生與其配合制定現場施工方案，并安排安全員馬某在現場監護。現場安裝夾具時，發現2個盲板法蘭螺栓太長，影響夾具固定，需要鋸斷，17時2分，孫某生與張某波外出購買鋸條。17時24分，二人返回廠區，現場開始安裝密封夾具并進行注膠作業。19時8分57秒，帶壓密封堵漏施工現場發生閃爆，現場著火。

（二）事故應急救援情況

現場閃爆后，在中控室的外操工秦某看到受傷的馬某從現場跑回來，立即撥打120急救電話。正拓公司操作人員啟動制氫裝置緊急處置程序，關閉了現場天然氣進料閥和氫氣輸出閥。19時10分，市消防救援支隊指揮中心接到報警，立即調派3個消防救援站、7輛消防車、49名消防救援人員趕赴現場。19時34分，首批消防救援力量到達現場開展救援；19時49分，現場搜救出2名已當場死亡的被困人員。

（三）事故應急處置評估情況

19時30分，正拓公司安全部經理楊某娟向淄川區應急局報告事故情況；19時35分，淄川區應急局向市應急局報告事故信息；20時11分，市應急局將事故信息上報到省應急廳。事故發生后，正拓公司第一時間對制氫裝置實施了應急工藝處置，消防救援力量趕到現場后迅速救出現場被困人員，現場工藝處置和救援行動科學高效、措施得當，未發生爆炸、人員傷亡等次生事故。

（四）人員傷亡及善后處理情況

1.張某波，男，42歲，科瑞公司帶壓密封堵漏施工人員，淄博市臨淄區敬仲鎮人，在事故中死亡。

2.孫某生，男，45歲，正拓公司生產部部長，淄博市淄川區羅村鎮人，在事故中死亡。

3.馬某，男，36歲，正拓公司安全員，淄博市淄川區昆侖鎮人，在事故中全身多處燒傷，事故發生后被送至淄博市第六人民醫院救治。

事故發生后，正拓公司與死者家屬商談善后處理事宜并簽訂賠償協議。

（五）事故損失情況

事故閃爆能量在中溫變換反應器R0303A西側地面形成一個地坑，R0303A反應器及周邊設備設施過火，部分設備保溫層損壞，事故直接經濟損失380萬元。

三、事故發生的原因

（一）直接原因

1.事故直接原因

在中溫變換反應器R0303A出口異徑三通支管上，高頸法蘭頸部存在腐蝕減薄缺陷（已經出現砂眼），承壓能力大幅下降，在帶壓密封施工作業中，管道內介質壓力、密封夾具緊固應力、密封膠注入時的液壓力共同作用，達到法蘭頸的承受極限，發生斷裂。盲板法蘭被打出，管道內部噴出的富氫中變氣遇金屬碰撞火花被點燃，發生閃爆。

2.現場勘驗調查情況

經調查組現場勘查，中溫變換反應器R0303A出口異徑三通高頸法蘭焊縫下方法蘭頸部發生斷裂，斷裂面有明顯的腐蝕減薄現象，斷裂位置與最初的砂眼位置基本吻合。

經調查，自2019年制氫裝置試生產至事故發生，事故盲板法蘭從未被打開檢查、吹掃過。

3.技術檢驗鑒定情況

淄博市應急管理局委托山東省特種設備檢驗研究院集團有限公司（以下簡稱省特檢院）對斷裂高頸法蘭和異徑三通管件進行了技術檢驗鑒定。2025年5月8日，省特檢院出具《淄博正拓氣體有限公司“2·26”氣體閃爆事故管道泄漏原因失效分析報告》。報告結論：高頸法蘭與盲板法蘭處是設計上的吹掃口，為系統低點，系統運行及開停車過程中易積液，高頸法蘭變截面泄漏處為氣液交界面，運行時交界面液體易蒸發，雜質、鹽分（如氯鹽、硫酸鹽類等）濃縮、積垢后易形成堿性高腐蝕環境。停車檢修時，積液吸收二氧化硫、二氧化碳等酸性氣體，形成酸性腐蝕環境。兩種腐蝕工況疊加，使交界面處腐蝕減薄嚴重，法蘭整體承載能力下降，最終局部腐蝕穿孔泄漏。

（二）間接原因

1.正拓公司。安全生產主體責任不落實，風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作流于形式，對設備管道運行中存在的風險隱患認識不到位，對壓力管道的腐蝕問題沒有采取針對性的防范措施；未認真開展特種設備經常性維護保養和定期自行檢查工作，對壓力管道的重點薄弱環節沒有加強監控、檢測，安全技術檔案管理混亂，原始技術資料保管不善；雇傭無資質施工隊伍實施壓力管道帶壓密封堵漏作業。

2.科瑞公司。無資質承攬壓力管道重大維修施工項目，施工前未向市場監管部門告知修理情況，未確認現場管道設備的承壓情況冒險作業。

3.淄川區寨里鎮。未督促正拓公司扎實開展雙重預防機制建設工作，對正拓公司特種設備安全生產工作督導檢查不力，對其雇傭無資質施工隊伍冒險作業的情況失察。

4.淄川區市場監督管理局。對正拓公司特種設備安全管理工作監管不到位，對其在壓力管道管理中存在的事故隱患失察，對轄區內特種設備重大維修無資質施工的違法行為失察。

5.淄川區應急管理局。對正拓公司危險化學品安全生產工作監管不到位，督導檢查不力，未督促其扎實開展風險分級管控和隱患排查治理工作。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究刑事責任人員

張某波，科瑞公司帶壓密封堵漏施工人員，未確認現場設備作業條件冒險實施壓力管道重大維修施工作業，對事故發生負有責任。當事人已在事故中死亡，建議免予追究其刑事責任。

（二）建議追究刑事責任人員

1.朱某良，科瑞公司主要負責人，無資質承攬特種設備重大維修施工項目，對事故的發生負有主要責任。涉嫌構成刑事犯罪，建議移交司法機關依法調查處理。

2.江某，正拓公司副總經理，分管裝置生產運行、設備管理與檢維修，安全生產履職不力，委托無資質施工隊伍實施壓力管道帶壓密封堵漏作業，對事故的發生負有主要責任。涉嫌構成刑事犯罪，建議移交司法機關依法調查處理。

（三）建議給予黨紀政務處分和組織處理人員

在事故調查過程中發現的有關部門和單位履職方面問題線索和相關材料，已移交事故責任追究審查調查組。對有關人員的黨紀政務處分和有關單位的處理意見，由市紀委監委提出。

（四）行政處罰建議

建議由淄川區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對下列單位和人員進行行政處罰：

1.正拓公司，安全生產主體責任落實不到位，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定對其處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

2.胡某江，正拓公司主要負責人，履行安全管理職責不到位，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.楊某娟，正拓公司安全部經理，安全生產履職不力，對事故發生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定對其處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

4.科瑞公司，無資質承攬特種設備重大維修施工項目，對事故的發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定對其處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

五、事故主要教訓

事故企業正拓公司在日常生產運行當中，忽視制氫裝置壓力管道的安全管理工作，對管道設備可能存在腐蝕的薄弱位置沒有加強日常檢測、維護保養，導致事故法蘭腐蝕減薄嚴重，承壓能力下降。在管道出現泄漏砂眼后，正拓公司雇傭無資質施工隊伍冒險實施帶壓密封堵漏作業，造成嚴重事故后果。屬地和行業監管部門對正拓公司的安全生產工作監管不力，未督促正拓公司扎實開展風險分級管控和隱患排查治理工作，嚴查裝置運行中的風險隱患；對特種設備領域違法違規行為打擊不力，對科瑞公司無資質承攬壓力管道重大維修項目的違法行為失察。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產工作，防止類似事故發生，提出如下整改措施和建議：

（一）各級政府、各有關部門和各企業單位要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，認真履行職責，深入開展風險分級管控和隱患排查治理工作，深入分析、排查各生產經營環節的風險隱患，確保安全生產形勢穩定。

（二）各類特種設備使用企業要嚴格落實安全生產主體責任，切實加強特種設備領域風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作。要建立健全特種設備安全管理機構，制定并嚴格落實特種設備管理制度和操作規程，加強維護保養、巡回檢查、異常情況處置、安全技術檔案管理等工作。要特別重視特種設備的自行檢查工作，使其成為法定定期檢驗的重要補充。對于壓力管道，要重點檢查彎頭、焊縫、三通、異徑管等重點薄弱位置，特別要重視管道腐蝕情況的檢查，利用管壁測厚等手段對重點位置加大檢查頻次，要安排專人負責，建立特種設備自檢臺賬，對于發現的異常情況要及時上報，及時按規定程序處理。

（三）使用單位在實施特種設備帶壓密封堵漏作業時，應當選定具有相應資質的施工單位。作業前，要做好現場勘測和必要的分析檢測，必須對施工作業人員進行安全技術交底。當泄漏物料為高度危害介質時，施工單位和使用單位應當共同編制、審核《工程施工方案》和《工程施工安全評價報告》，做好施工工具和器材的準備工作，按規定為作業人員配備安全防護用品，嚴格落實施工現場的安全防護措施。

（四）各級監管部門要認真履行安全生產監管職責，不斷提高安全生產監管水平，督促企業嚴格落實特種設備安全管理制度，提高特種設備運行維護水平，保證長周期安全穩定運行。要切實加強安全監管與執法檢查，嚴厲打擊無資質施工隊伍承攬特種設備安裝、維修、改造工程項目的違法行為，規范特種設備使用企業外委施工隊伍管理，保障特種設備安裝、維修、改造質量，消除特種設備施工過程中的各類事故隱患。