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長垣市一中游泳館“3.19”一般淹溺事故調查報告

文檔來源：焦作市應急管理局		更新日期： 2026年07月29日	點擊數：
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長垣市一中游泳館有限公司
“3·19”一般淹溺事故調查報告
2023 年3 月19 日下午17 時15 分，長垣市一中游泳館有限
公司發生一起淹溺事故，造成1 名七歲兒童死亡。
事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國
務院第493 號令）等有關法律法規規定，經長垣市人民政府批準，
于2023 年3 月20 日，成立了由長垣市委常委、常務副市長浮俊
紅同志擔任組長，應急管理局、公安局、教體局、住房和城鄉建
設局、衛健委、總工會、市場監管局、體管中心等有關負責同志
參加的長垣市人民政府長垣市一中游泳館有限公司“3·19”一
般淹溺事故調查組（以下簡稱調查組）對該起事故依法開展調查，
并邀請長垣市紀委監委派員參與事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實
效”的原則，通過現場勘察、調查取證和專家分析，查明了事故
發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事
故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和
事故防范措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）項目相關情況
長垣市一中游泳館位于河南省新鄉市長垣市蒲西區山海大
道223 號，建成于2010 年，建設單位：長垣縣銀河建設工程有
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限公司，設計使用面積共4000 ㎡，室內共有兩個泳池，國標泳
池的長和寬分別是50 米*21 米，深度1.2 米至2 米，小泳池是
半國標泳池，長和寬分別是25 米*11 米，深度1 米至1.5 米。
2019 年10 月，韓某梅與長垣市第一中學簽訂承包協議，2020
年1 月，韓某梅辦理注冊手續，成立長垣市一中游泳館有限公司。
2020 年2 月，韓某梅前往長垣市教育體育局辦理《高危險性體
育項目經營許可證》未果，2020 年4 月份，韓某梅辦理《衛生
許可證》。韓某梅以教體局工作人員說《高危險性體育項目經營
許可證》取消為由，在未辦理該許可證的情況下長垣市一中游泳
館于2020 年6 月28 日開始對外經營。
（二）事故發生相關單位：
1.長垣市一中游泳館有限公司（以下簡稱一中游泳館）
統一社會信用代碼：91410728MA4813JU1C
地址：河南省新鄉市長垣市蒲西區山海大道223 號
法定代表人：韓某梅（實際經營者魏某勝）
經濟類型：有限責任公司
注冊時間：2020 年1 月19 日
經營范圍：游泳館管理服務。游泳服務。健身服務。滑冰、
滑雪服務。體育用品銷售。體育運動咨詢。文藝表演。承辦展覽
展示活動。散裝食品銷售。涉及許可經營項目，應取得相關部門
許可后方可經營。
2.長垣市第一中學（以下簡稱長垣一中）
—3—
統一社會信用代碼：12410728417309214T
地址：河南省長垣市蒲西區杏壇路1 號
法定代表人：徐某立
單位類型：教育機構
舉辦單位：長垣市教育體育局
業務范圍：實施高中學歷教育，促進基礎教育發展，高中學
歷教育。
（三）相關協議簽訂情況
2019 年10 月1 日，韓某梅與長垣一中簽訂承包協議，協議
中規定：
1.游泳館承包日期為2019 年10 月1 日-2028 年8 月30 日
止，場館達到正式運行條件共投資497 萬元，合同期內長垣一中
不承擔任何運行維護、維修費用，一中游泳館自負盈虧，同時，
一中游泳館不向長垣一中繳納租賃、使用等任何費用。合同期滿
后，雙方可協商以每年交租金的形式繼續經營。
2.長垣一中有權監督場館管理情況，發現有違法經營或安全
管理不到位的，有權要求現場整改。對整改不及時、不徹底，多
次指出且不予改正的，長垣一中可以終止合同，造成的一切損失
由一中游泳館承擔，同時，長垣一中負責提供辦理營業執照、消
防驗收、衛生許可等相關證照所需的有關手續，并幫助一中游泳
館協調場館今后的相關政府職能部門驗收、管理等工作。
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3.一中游泳館應嚴格按照長垣一中評審同意后的設計方案，
進行實施建設，組織相關人員完善配套設施，場館正式運營后，
應優先滿足長垣市一中教職工及學生的需要，并確保對一中教職
工及學生給予最優惠的成本價格，如果一中有對外活動，需要使
用游泳館及配套設施，一中游泳館應無條件優先安排，在游泳池
安全、衛生管理方面的問題，一中游泳館應嚴格按照長垣一中的
要求第一時間進行整改，并在整改完成后告知長垣一中。
二、事故發生經過及應急救援情況
2023 年3 月19 日，受害兒童張某垚和姐姐（李某怡）跟
隨母親（吳某）來到一中游泳館小游泳池練習游泳，下午17 時
左右，張某垚母親（吳某）起身從小游泳池出去更換衣服，隨后，
張某垚姐姐（李某怡）從小游泳池出去上廁所，只留下受害兒童
張某垚在小游泳里面，17 時15 分，根據監控畫面顯示，受害
兒童張某垚（身高約1.3 米，溺水位置水深約1.1 米）游泳池
內腳下踩空，隨即在水中掙扎約三分鐘，沉入水底，事故發生時
離受害兒童張某垚1 米處的兩個女孩未發現其沉入水底，最終，
導致溺水事故發生，17 時18 分，受害兒童張某垚被另外兩個
兒童發現并從水中抱出放在岸邊，現場人員立即呼叫游泳館工作
人員，17 時20 分，游泳館工作人員許某遠聽到呼叫后，跑步
趕到事發區域，立即對受害兒童張某垚進行現場搶救，游泳館其
他工作人員撥打了120 急救電話，17 時25 分，120 救護人員
趕到，現場搶救大約40 分鐘，18 時05 分，經醫護人員現場搶
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救無效，受害兒童張某垚宣告死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）死亡人員
張某垚，男，漢族，7 歲，身份證號：4107282016052*****
家庭住址：河南省長垣市宏力新村A 區*號樓*單元***室；死亡
原因：溺水死亡。
（二）事故直接經濟損失
截止目前，該起事故共造成直接經濟損失260 萬余元（含
一次性傷亡賠償金、搶救費用、事務性費用等）。
四、事故性質和原因
（一）事故性質
經事故調查組調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任
事故。
（二）直接原因
一中游泳館小游泳池未落實崗位責任制、未明確該區域的責
任人員、未配備專職安全員或專業救生人員，致使受害兒童張若
垚在脫離監護人視線后發生溺水，無人及時發現并給予救援。
（三）間接原因
1.一中游泳館未取得高危險性體育經營項目許可證、營業場
所均未配備救生裝備等設施、內部員工安全意識匱乏，未派駐專
業救生員在現場實施有效監管。
2.長垣一中將所屬的游泳館項目發包給不具備安全生產條
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件及相應資質的單位，未對游泳館安全生產工作及時進行檢查與
協調安排。
3.長垣市教育體育局對權責內正在經營且未取得《高危性體
育項目經營許可證》的生產經營單位，未嚴格履行行業監管職責，
未能及時采取關停整改措施，存在監管不到位問題。
五、事故有關單位和人員的責任認定及處理建議
(一)司法機關已采取措施人員
1.魏某勝，男，1969 年12 月出生，漢族，中共黨員，一中
游泳館實際控制人。作為公司主要負責人，未依法履行安全生產
管理職責，未取得《高危性體育項目經營許可證》，無證經營，
未建立健全落實安全員安全生產責任制和安全生產規章制度，未
組織制定實施安全生產教育和培訓計劃，未組織建立落實督促檢
查公司安全生產工作并消除事故隱患，導致一人溺亡事故發生，
對事故發生負有主要責任，2023 年3 月21 日，長垣市公安局以
其涉嫌重大責任事故罪依法立案調查。
以上行為違反了《安全生產法》第二十五條第一、第二、第
五款的規定，建議由長垣市應急管理局依據相關法律、法規給予
行政處罰。
2.吳某路，男，1989 年1 月出生，漢族，一中游泳館現場
負責人。未依法履行安全生產管理職責，未組織建立落實督促檢
查公司安全生產工作并消除事故隱患，導致一人溺亡事故發生，
對事故發生負有重要責任，2023 年3 月21 日，長垣市公安局以
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其涉嫌重大責任事故罪依法立案調查。
以上行為違反了《安全生產法》第二十五條第五款的規定，
建議由長垣市應急管理局依據相關法律、法規給予行政處罰。
（二）對事故責任單位的處理意見
1.一中游泳館小游泳池未落實崗位責任制、未明確該區域的
責任人員、未配備專職安全員或專業救生人員、未依法履行安全
生產主體責任、未取得《高危性體育項目經營許可證》、未建立
健全全員安全生產責任制、未配備安全管理人員、未對從業人員
進行安全生產教育和培訓、未構建安全風險分級管控和隱患排查
治理雙重預防機制，對事故發生負有主要責任。
以上行為違反了《安全生產法》第二十二條、第二十四條、
第二十五條第二款的規定，建議由長垣市應急管理局責令停業整
頓并依據相關法律、法規給予行政處罰。
2.長垣一中，將生產經營項目、場所、設備發包和出租給不
具備安全生產條件或者相應資質的單位（長垣市一中游泳館有限
公司）。
以上行為違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第三
條第四款之規定，建議由長垣市應急管理局依據相關法律、法規
給予行政處罰。
（三）對事故單位相關責任人員的處理建議
韓某梅，女，1958 年2 月出生，漢族，一中游泳館法定代
表人。作為公司法定代表人，未依法履行安全生產管理職責，未
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取得《高危性體育項目經營許可證》，無證經營，未建立健全落
實安全員安全生產責任制和安全生產規章制度，未組織制定實施
安全生產教育和培訓計劃，未組織建立落實督促檢查公司安全生
產工作并消除事故隱患，導致一人死亡事故發生，對事故發生負
有主要責任。
以上行為違反了《安全生產法》第二十二條、第二十五條第
二款和第五款的規定，建議由長垣市應急管理局依據相關法律、
法規給予行政處罰。
六、行業監管部門和監管人員履職情況及處理建議
（一）監管部門存在的問題
長垣市教育體育局作為本行政區域內的行業主管部門，未認
真落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必
須管安全”（以下簡稱“三管三必須”）的安全生產工作要求，未
認真履行行業主管部門的安全生產監督管理職責，對轄區內安全
生產檢查工作安排有漏洞，對所負責的區域內開展執法檢查不到
位，未認真貫徹執行國家有關公共體育設施監管工作的法律法
規，對公共體育設施安全風險認識不足，未按規定監督檢查體育
衛生藝術教育股履行安全監管職責。對一中游泳館未辦理《高危
性體育項目經營許可證》而無證經營和存在重大安全隱患的問題
失察、失管。
（二）監管人員的履職情況
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1.李某利，男，1969 年12 月出生，漢族，中共黨員，現任
長垣市教育體育局體育衛生藝術教育股股長，負責該股室全面工
作，未認真履行對公共體育設施的日常監管職責，未認真貫徹執
行國家有關公共體育設施監管工作的法律法規，對公共體育設施
安全風險認識不足，對一中游泳館未辦理《高危性體育項目經營
許可證》而無證經營和存在重大安全隱患的問題失管，對該淹溺
事故的發生負有監管責任。
2.郭某，男，1984 年12 月出生，漢族，中共黨員，現任長
垣市教育體育局副局長，分管體育、衛生、藝術教育工作，未全
面落實安全監管職責、未按規定監督檢查體育衛生藝術教育股履
行安全監管職責、對一中游泳館未辦理《高危性體育項目經營許
可證》而無證經營情況和存在重大安全隱患的問題失察，對事故
的發生負有領導責任。
（三）處理建議
1.長垣市教育體育局作為行業主管部門，未正確履行監管職
責，建議長垣市教育體育局向長垣市人民政府做出深刻書面檢
查，并在全市通報批評。
2.對在事故調查過程中發現的相關公職人員履職方面的問
題線索及相關材料移交長垣市紀委監委，對相關人員的黨紀政務
處分和責任追究由長垣市紀委監委提出意見。
七、事故防范和整改措施
1.一中游泳館要嚴格執行安全生產責任制、安全生產規章制
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度和操作規程，規范經營場所安全管理，完善相關手續，杜絕類
似事故再次發生；同時要加強從業人員的安全知識教育培訓，提
高從業人員的安全素質和安全意識；明確各級人員的安全責任，
加強安全隱患排查，并對查出隱患進行徹底整改，確保安全經營，
把工作落到實處。
2.長垣一中作為出租方要審慎查實承租方是否具備安全生
產條件及資質，并完善與承租方的安全協議，督促承租方依法落
實相關安全措施，杜絕類似事故再次發生。
3.長垣市教育體育局要深入開展打非治違專項整治，要按照
“黨政同責、一崗雙責”以及“三管三必須”的要求，嚴格落實
好“三個責任”，特別要落實好行業管理責任，抓好生產經營單
位雙重預防體系建設工作。長垣市教育體育局在大排查大整治工
作中，對非法違法行為要堅決做到發現一起、打擊處理一起，對
非法和嚴重違法違規生產經營單位要實施聯合懲戒,納入安全生
產不良行為“黑名單”管理，形成從嚴管控、從嚴整治的高壓態
勢。各生產經營單位要深刻吸取本次事故沉痛教訓，舉一反三，
在生產經營中要時刻以安全生產為前提,真正把安全生產責任制
和安全生產措施落到實處，確保安全生產形勢持續穩定好轉。
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長垣市一中游泳館有限公司
“3·19”一般淹溺事故調查組
2023 年6 月2 日

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