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坪山浪尾南3巷2號(hào)自建房裝修工程“4?20”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：深圳市坪山區(qū)人民政府辦公室		更新日期： 2026年07月30日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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坪山浪尾南 3 巷 2 號(hào)自建房裝修工程“4?20” 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
坪山區(qū)人民政府事故調(diào)查組2026 年 7 月 9 日
目 錄
一、事故基本情況	1
（一）項(xiàng)目概況	1
（二）房屋產(chǎn)權(quán)及租賃情況	2
（三）項(xiàng)目發(fā)包及實(shí)施情況	2
（四）項(xiàng)目備案信息情況	3
（五）涉事設(shè)備情況	3
（六）相關(guān)單位情況	4
（七）相關(guān)人員情況	4
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置及評(píng)估情況	5
（一）事發(fā)經(jīng)過(guò)	5
（二）事故救援與應(yīng)急處置及評(píng)估工作	5
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況	6
（一）事故傷亡情況	6
（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失	6
四、現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)分析及司法鑒定情況	6
（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況	6
（二）技術(shù)分析情況	10
（三）司法鑒定情況	12
五、延伸調(diào)查情況	12
（一）項(xiàng)目備案情況	12
 
（二）資質(zhì)出借情況	13
六、涉事項(xiàng)目安全管理及政府監(jiān)管情況	13
（一）安全管理存在問(wèn)題	13
（二）監(jiān)管部門(mén)履職情況	13
七、事故原因	15
（一）直接原因	15
（二）間接原因	15
八、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議	16
（一）因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員	16
（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員	16
（三）建議給予行政處罰的人員	17
（四）其他處理建議	18
（五）建議給予處理的政府監(jiān)管職能部門(mén)	18
九、事故主要教訓(xùn)和防范措施建議	18
（一）事故主要教訓(xùn)	18
（二）防范措施建議	19

2026 年 4 月 20 日 14 時(shí) 10 分許，坪山區(qū)坪山街道六聯(lián)社區(qū)
浪尾南 3 巷 2 號(hào)自建房裝修工程發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成 1
人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 146.8 萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）有關(guān)規(guī)定，坪山區(qū)人民政府成立了以區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房 和建設(shè)局、坪山街道辦事處、區(qū)總工會(huì)以及市公安局坪山分局為 成員單位的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院介入，同 時(shí)聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)參與事故技術(shù)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢(xún)問(wèn)調(diào)查、技術(shù)鑒定、專(zhuān)家論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，坪山浪尾南 3 巷 2 號(hào)自建房裝修工程“4?20” 機(jī)械傷害事故是一起因升降平臺(tái)不符合安全標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)人員違規(guī)操作、現(xiàn)場(chǎng)安全管理履職不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）項(xiàng)目概況
涉事項(xiàng)目全稱(chēng)為坪山區(qū)坪山街道六聯(lián)社區(qū)浪尾南 3 巷 2 號(hào)自建房裝修工程，現(xiàn)場(chǎng)有 1、2 兩棟東西走向的三層并排建筑，總建

筑面積約 2780 平方米。施工內(nèi)容包括砌墻、地磚鋪貼、水電布設(shè)、
吊頂安裝、墻板及踢腳線(xiàn)施工等。項(xiàng)目于 2026 年 3 月 6 日正式動(dòng)工，事故發(fā)生時(shí)整體施工進(jìn)度約 70%。項(xiàng)目被拆分為兩個(gè)獨(dú)立項(xiàng)目辦理裝修施工備案，事發(fā)地點(diǎn)位于 2 棟施工范圍。
（二）房屋產(chǎn)權(quán)及租賃情況
浪尾南 3 巷 2 號(hào)房屋（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“涉事房屋”）產(chǎn)權(quán)登記人為麥*珍，實(shí)際管理人為俞*煌（麥*珍丈夫）。該房屋已辦理歷史遺留違法建筑普查登記。
2026 年 1 月 26 日，陳*城與俞*煌口頭達(dá)成承租意向，計(jì)劃
將房屋改造為公寓對(duì)外出租。受 2026 年春節(jié)假期、裝修資料備案
等因素影響，雙方于 2026 年 3 月 5 日正式簽訂租賃合同，租賃期
限自 2026 年 3 月 5 日起至 2041 年 7 月 4 日止，租期 15 年。
（三）項(xiàng)目發(fā)包及實(shí)施情況
陳*城承租涉事房屋后，作為項(xiàng)目實(shí)際建設(shè)方統(tǒng)籌全部裝修事務(wù)，聘請(qǐng)吳*盛作為現(xiàn)場(chǎng)全權(quán)代表組織施工。項(xiàng)目分為兩部分實(shí)施：
1.	基礎(chǔ)裝修部分：包括砌墻、地磚鋪貼、水電布設(shè)等，由吳* 盛直接組織班組長(zhǎng)及工人施工，工人工資由陳*城通過(guò)微信轉(zhuǎn)賬至 班組長(zhǎng)，再由班組長(zhǎng)發(fā)放給工人個(gè)人。
2.	裝飾裝修部分：包括房間及過(guò)道吊頂、墻板、踢腳線(xiàn)施工， 發(fā)包給深圳市青墨裝飾設(shè)計(jì)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“青墨公司”），

雙方簽訂施工合同，現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)仍由吳*盛負(fù)責(zé)[1]。
陳*城每月向吳*盛支付薪酬 5000 元。經(jīng)查，4 月 20 日事故發(fā)生當(dāng)天，青墨公司項(xiàng)目部分完工工人暫時(shí)退場(chǎng)，該公司無(wú)施工 人員在場(chǎng)。死者事發(fā)時(shí)作業(yè)內(nèi)容屬于吳*盛直接管理的基礎(chǔ)裝修范 圍。
（四）項(xiàng)目備案信息情況
涉事項(xiàng)目以“六聯(lián)社區(qū)浪尾南三巷 2 號(hào)-2”名義辦理限額以下小型工程備案，備案ID：111783，備案工程金額 28.8 萬(wàn)元， 備案建筑面積 1170m²。計(jì)劃工期 2026 年 2 月 8 日-2026 年 8 月 4
日。施工單位：深圳普恒建設(shè)有限公司，負(fù)責(zé)人：李*清。
（五）涉事設(shè)備情況
涉事設(shè)備為一臺(tái)固定式升降平臺(tái)[2]，由導(dǎo)架、載貨平臺(tái)、傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、液壓系統(tǒng)和藍(lán)色鐵皮外殼等組成，額定載重 450Kg。該設(shè)備由原承租企業(yè)深圳市全興達(dá)電子科技有限公司于 2017 年安裝使用，2025 年 9 月該企業(yè)搬離后遺留現(xiàn)場(chǎng)，長(zhǎng)期處于停用狀態(tài)。涉事項(xiàng)目開(kāi)工后，吳*盛通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)聯(lián)系電工對(duì)升降平臺(tái)進(jìn)行了簡(jiǎn)單檢查和試運(yùn)行，未委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全檢測(cè)，也未向?qū)俚乇O(jiān)管部門(mén)報(bào)備，擅自啟用設(shè)備用于物料運(yùn)輸，且在使用過(guò)程中中
[1]2026 年 3 月 17 日，陳*城與深圳市青墨裝飾設(shè)計(jì)有限公司簽訂《裝飾裝修工程施工合同》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“青墨公司”），將房間、過(guò)道吊頂、墻板、踢腳線(xiàn)等施工工序發(fā)包給青墨公司。青墨公司組織人員進(jìn)場(chǎng)開(kāi)展過(guò)道吊頂施工。該工序于 4 月 18 日基本完工，施工人員隨即離場(chǎng)，待后續(xù)工序具備施工條件后再進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。
[2]	分析涉事設(shè)備工作原理，JB/T12786-2016《升降工作平臺(tái)術(shù)語(yǔ)與分類(lèi)定義》第 3.1.1.1 條定義的固定式升降工作平臺(tái)：底盤(pán)位置固定的舉升式升降工作平臺(tái)。涉事設(shè)備的額定載重量小于 0.5t，且液壓缸不是直接連接載貨平臺(tái)，不屬于特種設(shè)備。

未制止工人拆除原有的出入口安全防護(hù)門(mén)、聯(lián)鎖裝置等安全防護(hù) 設(shè)施。
2026 年 3 月 17 日，坪山街道城建辦工作人員巡查發(fā)現(xiàn)該升降平臺(tái)存在安全隱患，現(xiàn)場(chǎng)下發(fā)《安全隱患整改意見(jiàn)書(shū)》，明確 要求立即停止使用，但施工方未落實(shí)整改要求，私下仍繼續(xù)使用 該設(shè)備直至事故發(fā)生。
（六）相關(guān)單位情況
1.	備案單位：深圳普恒建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“普恒公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440111MACMERGQ3K；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：羅*；成立日期：2023 年 6
月 6 日；營(yíng)業(yè)期限：永續(xù)經(jīng)營(yíng)；注冊(cè)地址：深圳市龍華區(qū)龍華街
道油松社區(qū)東環(huán)一路 1 號(hào)耀豐通工業(yè)園 1-2 棟 1 棟 920；建筑業(yè)
企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：D344685127，有效期：至 2028 年 8 月 25 日； 資質(zhì)等級(jí)：電子與智能化工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)、防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)、消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)。
2.	參建單位：深圳市青墨裝飾設(shè)計(jì)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5G90RW3K；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司；法定代表人：李*清；成立日期：2020 年 6 月 28 日；營(yíng)業(yè)期限：永續(xù)經(jīng)營(yíng)；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)寶龍街道龍新社區(qū)深汕路(龍崗 段)217 號(hào)中信龍盛廣場(chǎng) 1 棟二單元 305。經(jīng)核查，該公司未取得

建筑設(shè)計(jì)及裝飾裝修施工相應(yīng)資質(zhì)。
（七）相關(guān)人員情況
1.	陳* 城，男，44 歲， 廣東揭西人， 居民身份證號(hào)碼： 44522219**********，涉事房屋承租方，裝修工程建設(shè)方。
2.	吳* 盛，男，52 歲， 廣東信宜人， 居民身份證號(hào)碼： 44092119**********，涉事裝修工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事發(fā)經(jīng)過(guò)
2026 年 4 月 20 日 8 時(shí)許，作業(yè)人員伍*漢（死者，散工）在
浪尾南 3 巷 2 號(hào)樓三樓房間，使用電鎬鑿打陽(yáng)臺(tái)與衛(wèi)生間樓板混凝土，并清理建筑垃圾，為后續(xù)防水施工做準(zhǔn)備。13 時(shí) 40 分許， 伍*漢午休返崗后，獨(dú)自操作固定式液壓升降平臺(tái)將 3 樓的建筑垃
圾搬運(yùn)至 1 樓。14 時(shí) 10 分許，在一樓地面距離升降平臺(tái)約十米遠(yuǎn)進(jìn)行砂漿攪拌的另一名作業(yè)工人伍*超，聽(tīng)到了聲響，發(fā)現(xiàn)伍* 漢墜落在升降平臺(tái)北側(cè)出入口處，頭部受傷大量出血。據(jù)伍*超描 述，伍*漢墜落地面后，當(dāng)時(shí)該設(shè)備的載貨平臺(tái)距離地面約 1 米高
仍在下降中，便立刻呼喊周邊工友施救，工友伍*流撥打 120 急救電話(huà)，14 時(shí) 25 分，120 急救人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將伍*漢送往醫(yī)院救治，后經(jīng)全力搶救無(wú)效身亡。
（二）事故救援與應(yīng)急處置及評(píng)估工作
接報(bào)事故信息后，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出工作指示，區(qū)應(yīng)急管理

局、區(qū)住房和建設(shè)局、坪山街道辦事處及市公安局坪山分局等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展處置工作。公安機(jī)關(guān)立即設(shè)置警戒線(xiàn)封鎖現(xiàn)場(chǎng)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，保護(hù)事故原始現(xiàn)場(chǎng)；坪山街道辦事處牽頭成立善后工作專(zhuān)班，對(duì)接死者家屬推進(jìn)善后事宜； 區(qū)應(yīng)急管理局聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展事故初步調(diào)查。經(jīng)核查，事故信息報(bào)送渠道暢通、時(shí)限符合規(guī)定，未發(fā)生遲報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)情況。
此次事故在坪山區(qū)委、區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，各單位應(yīng)急響應(yīng)及 時(shí)，處置流程規(guī)范，各項(xiàng)措施落實(shí)到位，未引發(fā)次生安全事故及 負(fù)面網(wǎng)絡(luò)輿情。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）事故傷亡情況
死者：伍*漢，男，42 歲，廣西容縣人，居民身份號(hào)碼： 45252519**********，現(xiàn)場(chǎng)雜工，主要負(fù)責(zé)物料搬運(yùn)、建筑垃圾清理等工作，未與施工方簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，由現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人吳* 盛招錄管理。
（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失
2026 年 4 月 30 日，事故相關(guān)方與死者家屬就善后賠償事宜
達(dá)成一致意見(jiàn)并簽訂調(diào)解協(xié)議書(shū)，合計(jì)賠償 146.8 萬(wàn)元，善后工作得到妥善處置。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》
（GB6721-1986），核定該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為 146.8 萬(wàn)元。
四、現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)分析及司法鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事發(fā)地點(diǎn)位于坪山區(qū)坪山街道六聯(lián)社區(qū)浪尾南 3 巷 2 號(hào)，現(xiàn)
場(chǎng)為兩棟東西走向的三層并排建筑，按進(jìn)門(mén)順序劃分為 1 棟、2 棟（詳見(jiàn)圖 1）。

涉事升降平臺(tái)設(shè)置于 2 棟南側(cè)，主要用于樓棟一至三層貨物運(yùn)輸（詳見(jiàn)圖 2）。事發(fā)區(qū)域原為升降平臺(tái)三樓出入口，該區(qū)域已改造為公寓陽(yáng)臺(tái)，陽(yáng)臺(tái)墻體高度約 1.15 米（詳見(jiàn)圖 3）。
勘查發(fā)現(xiàn)：事故位置磚墻外側(cè)存在碰刮痕跡，對(duì)應(yīng)升降平臺(tái) 的載貨平臺(tái)頂部橫梁明顯彎曲變形（詳見(jiàn)圖 4），設(shè)備 1 樓南側(cè)出入口上部貼有“嚴(yán)禁載人限載 450 ㎏請(qǐng)勿靠近”標(biāo)識(shí)牌，設(shè)備
外殼未見(jiàn)有任何銘牌標(biāo)識(shí)，測(cè)得載貨平臺(tái)的尺寸約為 1415 ㎜

*1445 ㎜（長(zhǎng)×寬）；載貨平臺(tái)內(nèi)雜亂堆放高約 350 ㎜的建筑垃圾，未打包處理，部分建筑垃圾已明顯超出載貨平臺(tái)北側(cè)邊緣；
建筑外墻自事發(fā)位置延伸至二樓窗口上方留有血跡（詳見(jiàn)圖 5）； 死者墜落最終位置為升降平臺(tái)一樓北側(cè)出入口外側(cè)，地面留有血跡（詳見(jiàn)圖 6）。

升降平臺(tái)操作裝置

事故位置	1.15 米
圖 3 事故發(fā)生在三樓公寓陽(yáng)臺(tái)（原升降平臺(tái)三樓出入口）

事故位置
圖 4 事發(fā)位置載貨平臺(tái)頂部橫梁與死者發(fā)生擠壓彎曲變形

外墻血跡俯視（三樓俯視）	外墻仰視圖
圖 5 事發(fā)位置外墻痕跡

圖 6 死者墜落至地面時(shí)位置

（二）技術(shù)分析情況
事故發(fā)生后，區(qū)住房和建設(shè)局受調(diào)查組委托，聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)涉事升降平臺(tái)及作業(yè)過(guò)程開(kāi)展技術(shù)鑒定，結(jié)論如下：
1.	安全裝置不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。設(shè)施升降平臺(tái)樓層控制器未采 用點(diǎn)動(dòng)控制模式，松開(kāi)按鍵后設(shè)備不能自動(dòng)停機(jī)；設(shè)備出入口防 護(hù)裝置、防護(hù)鎖定裝置和聯(lián)鎖防護(hù)裝置缺失，不符合《升降工作 平臺(tái)安全規(guī)則》（GB40160-2021）第 5.5.5 條[3]的標(biāo)準(zhǔn)要求。
2.	運(yùn)行參數(shù)測(cè)試結(jié)果。經(jīng)測(cè)試，涉事設(shè)備載貨平臺(tái)舉升速度 約為 7m/min，下降速度約為 10m/min，均小于 24m/min，滿(mǎn)足《固定式升降工作平臺(tái)》（JB/T11169-2011）第 5.3.13 條關(guān)于升降速度的規(guī)定（工作平臺(tái)的升降速度為 24m/min）。
3.	橫梁變形原因分析。通過(guò)異物模擬卡阻試驗(yàn)：載貨平臺(tái)在 正常勻速下降工況下擠壓人員頭部，橫梁本體不會(huì)產(chǎn)生明顯彎曲 變形；只有載貨平臺(tái)發(fā)生自由落體墜落產(chǎn)生較大的沖擊力時(shí)，方 可致使橫梁發(fā)生彎曲變形。據(jù)此可排除載貨平臺(tái)正常速度下降過(guò) 程中擠壓致害的情形。
4.	人員作業(yè)體位排除分析。結(jié)合法醫(yī)鑒定結(jié)論及現(xiàn)場(chǎng)施救人 員描述，死者頭部正面存在嚴(yán)重?cái)D壓和刮擦傷，血跡從三層磚墻 頂部延伸至下部外墻，且腰部、臀部均有擠壓傷，說(shuō)明事發(fā)時(shí)人 員呈豎直姿態(tài)，頭部從磚墻上部開(kāi)始受到橫梁擠壓。若人員站在

[3]	《升降工作平臺(tái)安全規(guī)則》（GB40160-2021）第 5.5.5 條：入口門(mén)不應(yīng)折疊或向外打開(kāi)，應(yīng)能自動(dòng)關(guān)閉，或用電控的方式進(jìn)行互鎖以防工作平臺(tái)在入口門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài)時(shí)運(yùn)行。

三樓磚墻內(nèi)側(cè)（室內(nèi)）清理卡阻物，頭部被橫梁夾住拖入平臺(tái)內(nèi)， 體位應(yīng)為倒立狀態(tài)，不會(huì)造成腰部和臀部擠壓傷。據(jù)此可排除人員站在三樓磚墻內(nèi)側(cè)清理卡阻物時(shí)受擠壓的可能性。
5.	事故發(fā)生過(guò)程技術(shù)推斷。事發(fā)前，涉事人員操作樓層控制器將載貨平臺(tái)向下運(yùn)行，載貨平臺(tái)被建筑垃圾卡阻在 3 樓附近， 該人員未及時(shí)按下急停按鈕，設(shè)備液壓控制系統(tǒng)的電磁閥持續(xù)通電開(kāi)啟，活塞桿失去背壓。涉事人員站在磚墻或載貨平臺(tái)上清理卡塞物過(guò)程中，卡阻物突然脫離，載貨平臺(tái)連同建筑垃圾一起自由落體墜落，導(dǎo)致人員頭部卡在載貨平臺(tái)橫梁與 3 樓磚墻之間， 載貨平臺(tái)繼續(xù)下行，橫梁對(duì)人員頭部、腰部和臀部造成連續(xù)擠壓， 人員面部在磚墻發(fā)生拖行摩擦，最終隨平臺(tái)墜落，引發(fā)本次事故。
（三）司法鑒定情況
事故發(fā)生后，深圳市公安分局坪山派出所委托廣東中一司法 鑒定中心鑒定伍*漢死亡原因。2026 年 6 月 10 日，該中心出具鑒
定意見(jiàn)書(shū)（粵中一鑒〔2026〕病鑒字第 0090 號(hào)），鑒定意見(jiàn)為： 被鑒定人伍*漢系頭部觸碰較大鈍性物體（如高墜）致顱腦損傷而死亡。
五、延伸調(diào)查情況
（一）項(xiàng)目備案情況
現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人吳*盛委托李*清代為辦理涉事項(xiàng)目施工備案手 續(xù)。李*清聯(lián)系普恒公司，使用該公司提供的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企

業(yè)資質(zhì)證書(shū)、空白施工合同書(shū)等材料，前往坪山街道辦事處辦理 備案。備案過(guò)程中李*清自行將整體裝修項(xiàng)目拆分成 1 棟、2 棟兩個(gè)項(xiàng)目分別進(jìn)行報(bào)備并最終通過(guò)備案。
（二）資質(zhì)出借情況
經(jīng)核查，普恒公司同意有償向李*清出借企業(yè)資質(zhì)辦理備案手 續(xù)，共計(jì)收取資質(zhì)使用費(fèi) 4500 元。此外，李*清委托普恒公司為本項(xiàng)目購(gòu)買(mǎi)安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)。上述費(fèi)用由陳*城出資支付。
六、涉事項(xiàng)目安全管理及政府監(jiān)管情況
（一）安全管理存在問(wèn)題
1.	涉事項(xiàng)目組織者陳*城，未依法委托具備資質(zhì)的企業(yè)承接整 體工程，違規(guī)將部分工序發(fā)包給無(wú)資質(zhì)單位，其余工序自行組織 施工；聘任的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人未持有相應(yīng)資質(zhì)，未組織安全培訓(xùn)、安 全技術(shù)交底；未督促、檢查裝修項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作，未及時(shí) 落實(shí)整改要求和消除違規(guī)使用升降平臺(tái)的事故隱患。
2.	現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人吳*盛，未取得建筑施工管理相關(guān)資質(zhì)，未組織 開(kāi)展升降平臺(tái)安全操作培訓(xùn)；升降平臺(tái)啟用前未委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)檢 驗(yàn)檢測(cè)，違規(guī)投入使用；在涉事升降平臺(tái)出入口安全防護(hù)裝置、 防護(hù)鎖定裝置和聯(lián)鎖防護(hù)裝置缺失，且已下發(fā)文書(shū)[4]要求停止使用有安全隱患的升降平臺(tái)設(shè)備的情況下，未落實(shí)整改要求，未及 時(shí)關(guān)停設(shè)備放任工人擅自使用，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

[4]	《限額以下小型檢查檢查整改意見(jiàn)書(shū)》（NO:0011724),檢查日期：2026 年 3 月 17 日，整改時(shí)限為 2026 年 3 月 20 日。

（二）監(jiān)管部門(mén)履職情況
1.	區(qū)住房和建設(shè)局。負(fù)責(zé)開(kāi)展限額以下小型工程安全納管協(xié)調(diào)指導(dǎo)等工作[5]。
工作落實(shí)情況：區(qū)住房和建設(shè)局已建立限額以下小型工程協(xié) 調(diào)指導(dǎo)工作機(jī)制：一是開(kāi)發(fā)上線(xiàn)“小散工程和零星作業(yè)智慧納管 系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目登記、隱患排查、整改閉環(huán)、完工核銷(xiāo)全流程 線(xiàn)上管理；二是常態(tài)化組織各街道開(kāi)展限額以下小型工程安全生 產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，提升基層監(jiān)管能力；三是定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，編制 月度督導(dǎo)報(bào)告，督促指導(dǎo)街道、社區(qū)、物業(yè)企業(yè)等單位落實(shí)監(jiān)管 職責(zé)。
2025 年 5 月至 2026 年 4 月 20 日，全區(qū)累計(jì)組織專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn) 8
場(chǎng)，督查限額以下小型工程 407 項(xiàng)次，下達(dá)檢查督導(dǎo)意見(jiàn)書(shū) 407
份，督促整治安全隱患 1784 項(xiàng)。其中坪山街道督查 81 項(xiàng)次，下
達(dá)意見(jiàn)書(shū) 81 份，整改隱患 303 項(xiàng)。
經(jīng)調(diào)查，經(jīng)調(diào)查，區(qū)住房和建設(shè)局雖依法對(duì)限額以下小型工 程履行協(xié)調(diào)、指導(dǎo)職責(zé)，但對(duì)街道備案項(xiàng)目違規(guī)出借資質(zhì)等行為 工作指導(dǎo)不夠有力。
2.	坪山街道辦事處城建辦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“街道城建辦”）。負(fù)
責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)限額以下小型工程安全生產(chǎn)全納管、常態(tài)化監(jiān)管 以及備案管理等工作[6]。
[5]	《深圳市限額以下小型工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管辦法》深府辦規(guī)〔2025〕3 號(hào)。

[6]	根據(jù)《深圳市限額以下小型工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管辦法》（深府辦規(guī)〔2025〕3 號(hào)）第十四條，履行限額以

坪山街道高度重視限額以下小型工程安全監(jiān)管工作，2026 年以來(lái)，街道層面召開(kāi)專(zhuān)題研究會(huì) 3 次，聽(tīng)取專(zhuān)項(xiàng)工作匯報(bào) 9 次；
街道城建辦組織專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議 17 場(chǎng)，面向社區(qū)、物業(yè)開(kāi)展督導(dǎo)培訓(xùn) 9
次；轄區(qū)累計(jì)備案在建限額以下小型工程 335 項(xiàng)，累計(jì)出動(dòng)監(jiān)管
人員 1126 人次，巡查項(xiàng)目 3113 項(xiàng)次，排查發(fā)現(xiàn)未備案施工項(xiàng)目
12 項(xiàng)、督促整治安全隱患 1606 項(xiàng)，立案處罰 7 宗。
自涉事項(xiàng)目開(kāi)工至事故發(fā)生當(dāng)日，城建辦累計(jì)出動(dòng) 35 人次，
開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)巡查 16 次，排查安全隱患 15 處。其中 3 月 17 日，街道城建辦工作人員黃*文、古*輝巡查發(fā)現(xiàn)涉事升降平臺(tái)存在安全 隱患，當(dāng)場(chǎng)下達(dá)整改意見(jiàn)書(shū)，明令施工方立即停止使用該設(shè)備， 但在后續(xù)多次巡查中，工作人員未對(duì)設(shè)備停用情況開(kāi)展實(shí)質(zhì)性復(fù) 核，未采取查封、管控等剛性措施約束施工方。
經(jīng)調(diào)查，街道城建辦雖對(duì)該項(xiàng)目開(kāi)展了小型工程日常巡查排 查，但對(duì)于已下達(dá)停用指令的重大設(shè)備隱患，未落實(shí)跟蹤督辦、 復(fù)查驗(yàn)收的閉環(huán)管理機(jī)制。
七、事故原因
（一）直接原因
涉事升降平臺(tái)安全配置不符合國(guó)家相關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)，死者伍* 漢安全意識(shí)薄弱，違反《升降平臺(tái)操作指引》有關(guān)規(guī)定[7]，未經(jīng)

下小型工程監(jiān)管職責(zé)；根據(jù)《深圳市人民政府關(guān)于街道綜合行政執(zhí)法的公告》（深府函〔2021〕213 號(hào)）第一條第（五） 項(xiàng)，履行限額以下小型工程安全生產(chǎn)行政執(zhí)法職權(quán)。

[7]《升降平臺(tái)操作指引》第二部分第一條：1.升降平臺(tái)操作人員必須培訓(xùn)合格后上崗，并且要指定專(zhuān)人操作。

安全培訓(xùn)合格，違規(guī)操作存在缺陷的升降平臺(tái)，不慎被擠壓后墜 落身亡。
（二）間接原因
1.	涉事項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人吳*盛，未取得建筑施工管理相關(guān)資 質(zhì)，未組織開(kāi)展升降平臺(tái)安全操作培訓(xùn)；明知升降平臺(tái)存在安全 缺陷且被監(jiān)管部門(mén)責(zé)令停用，仍放任工人違規(guī)使用；未落實(shí)監(jiān)管 部門(mén)及時(shí)關(guān)停隱患設(shè)備的整改要求，未消除事故隱患。
2.	涉事項(xiàng)目組織者陳*城，未履行安全生產(chǎn)首要責(zé)任，未依法
委托具備資質(zhì)的企業(yè)承接工程，未配備合格的現(xiàn)場(chǎng)管理人員，未 督促、檢查項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作，未及時(shí)消除違規(guī)使用升降平 臺(tái)的事故隱患。
八、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和 調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合事故調(diào)查結(jié)果，建議對(duì)事故有 關(guān)責(zé)任單位及人員作出如下處理。
（一）因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員
死者伍*漢安全意識(shí)薄弱，未經(jīng)安全培訓(xùn)合格，違規(guī)操作升 降平臺(tái)冒險(xiǎn)作業(yè)，不慎被擠壓后墜落身亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé) 任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條[8] 的規(guī)定，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

[8]	《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條：從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員
吳*盛作為涉事項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工和 安全管理工作，未取得建筑施工管理相關(guān)資質(zhì)，未組織開(kāi)展升降 平臺(tái)安全操作培訓(xùn)；明知升降平臺(tái)存在安全缺陷且被監(jiān)管部門(mén)責(zé) 令停用，仍放任工人違規(guī)使用；未落實(shí)監(jiān)管部門(mén)及時(shí)關(guān)停隱患設(shè) 備的整改要求，未消除事故隱患。其行為違反了《建筑施工企業(yè) 主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理 規(guī)定》第五條[9]、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第 二項(xiàng)、第五項(xiàng)及第六項(xiàng)[10]的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理 責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。 待司法機(jī)關(guān)依法作出處理后，如不構(gòu)成犯罪的，按照有關(guān)規(guī)
定實(shí)施行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的人員
陳*城作為涉事項(xiàng)目實(shí)際組織者，安全生產(chǎn)首要責(zé)任落實(shí)不到 位，未依法委托具備資質(zhì)的企業(yè)承接工程，未配備持證現(xiàn)場(chǎng)管理 人員，未督促、檢查項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作，未及時(shí)消除違規(guī)使 用升降平臺(tái)的事故隱患。其行為違反了《深圳市限額以下小型工

[9]	《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第五條：“安管人員”應(yīng)當(dāng)通過(guò)其受聘企業(yè)，向企業(yè)工商注冊(cè)地的省、自治區(qū)、直轄市人民政府住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)考核機(jī)關(guān)） 申請(qǐng)安全生產(chǎn)考核，并取得安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)。安全生產(chǎn)考核不得收費(fèi)。
[10]	《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)及第六項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；
（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管辦法》第七條第二項(xiàng)[11]、《建設(shè)工程 安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款[12]、《中華人民共和國(guó)安 全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)[13]、第四十九條第一款[14]的有 關(guān)規(guī)定。應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由坪山區(qū)應(yīng)急管理局 按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)[15]的 相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
（四）其他處理建議
針對(duì)陳*城將涉事項(xiàng)目部分工序違法發(fā)包給無(wú)資質(zhì)單位、青墨 公司無(wú)資質(zhì)承攬裝修工程以及普恒公司違規(guī)出借資質(zhì)等違法線(xiàn) 索，建議統(tǒng)一移交區(qū)住房和建設(shè)局依法查處。
（五）建議給予處理的政府監(jiān)管職能部門(mén)
1.	坪山區(qū)住房和建設(shè)局。鑒于區(qū)住房和建設(shè)局在指導(dǎo)街道在 項(xiàng)目備案過(guò)程中識(shí)別項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)存在資質(zhì)出借等違規(guī)行為的力度不 足，缺乏有效的防控手段，建議區(qū)住房和建設(shè)局召開(kāi)復(fù)盤(pán)會(huì)，對(duì)

[11]	《深圳市限額以下小型工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管辦法》第七條第二項(xiàng)：限額以下小型工程的建設(shè)單位應(yīng)履行以下安全生產(chǎn)主體責(zé)任:(二)依法將限額以下小型工程委托給具備相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)或者安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行施工;高風(fēng)險(xiǎn)小型工程施工必須委托給具有相應(yīng)資質(zhì)的企業(yè)承擔(dān);支持和鼓勵(lì)建設(shè)單位委托監(jiān)理單位或者第三方技術(shù)服務(wù)單位對(duì)限額以下小型工程進(jìn)行工程監(jiān)理或者建設(shè)管理。
[12]	《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款：施工單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。
[13]	《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（5）項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五)組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
[14]	《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。
[15]	《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；

負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員進(jìn)行批評(píng)教育。
2.坪山街道辦事處城建辦。鑒于街道城建辦在巡查過(guò)程中對(duì) 于發(fā)現(xiàn)的安全隱患督促整改閉環(huán)落實(shí)不到位，建議由坪山街道辦 事處依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)街道城建辦及有關(guān)人員進(jìn)行處理。
九、事故主要教訓(xùn)和防范措施建議
（一）事故主要教訓(xùn)
本起事故是一起典型的限額以下小型工程生產(chǎn)安全責(zé)任事 故，事故暴露出四方面突出問(wèn)題：一是項(xiàng)目業(yè)主法治觀念薄弱， 為壓縮裝修成本，未依規(guī)委托具備相應(yīng)資質(zhì)的單位承接工程，并 通過(guò)拆分項(xiàng)目方式辦理施工備案，刻意規(guī)避行業(yè)監(jiān)管、安全宣教 及業(yè)務(wù)指導(dǎo)；二是涉事建筑企業(yè)漠視法律法規(guī)，違規(guī)出借資質(zhì)， 偽造施工合同等報(bào)備材料，協(xié)助項(xiàng)目違規(guī)辦理備案手續(xù)；三是施 工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任懸空，安全教育、設(shè)備管理、隱患整改流于 形式；四是屬地監(jiān)管力度不足，項(xiàng)目備案審核不嚴(yán)，隱患整改未 閉環(huán)，監(jiān)管震懾力不足。
（二）防范措施建議
1.	壓實(shí)項(xiàng)目業(yè)主首要責(zé)任。項(xiàng)目業(yè)主須深刻汲取事故教訓(xùn)， 強(qiáng)化法治與安全意識(shí)，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一要將施工項(xiàng)目委托給具備相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)或者安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行施工，堅(jiān)決杜絕違法違規(guī)發(fā)包；二要嚴(yán)格履行施工報(bào)備程序， 嚴(yán)禁以拆分項(xiàng)目、化整為零等方式規(guī)避監(jiān)管；三要強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)

監(jiān)督，做好施工機(jī)具、設(shè)備設(shè)施運(yùn)維管理，落實(shí)人員安全培訓(xùn)， 發(fā)現(xiàn)安全隱患立即整改。
2.	多措并舉，嚴(yán)厲打擊資質(zhì)出借、虛假備案違法行為。監(jiān)管部門(mén)一方面要加強(qiáng)對(duì)限額以下小型工程業(yè)主責(zé)任意識(shí)的法治宣傳 和安全教育，普及工程管理、安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，提升業(yè)主 守法意識(shí)和安全意識(shí)；再者要組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，從嚴(yán)查處 資質(zhì)掛靠、出借、虛假備案、無(wú)證施工等違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一 起查處一起，從嚴(yán)從重從速處罰，將違法企業(yè)及個(gè)人納入信用檔 案實(shí)施聯(lián)合懲戒，情節(jié)嚴(yán)重的依法清出建筑市場(chǎng)。
3.	從嚴(yán)壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，筑牢屬地監(jiān)管防線(xiàn)。屬地監(jiān)管部門(mén)要補(bǔ)齊監(jiān)管短板，做細(xì)做實(shí)監(jiān)管鏈條上的每一個(gè)環(huán)節(jié)。一要全面排查轄區(qū)類(lèi)似升降平臺(tái)，摸清底數(shù)，建立監(jiān)管臺(tái)賬清單，督促使用單位消除隱患、規(guī)范使用；二要進(jìn)一步嚴(yán)格施工備案審核，對(duì)存疑項(xiàng)目實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)核查，嚴(yán)防分拆備案、虛假備案行為；三要健全巡查問(wèn)題閉環(huán)整改機(jī)制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患和違法違規(guī)行為，下達(dá)整改指令、跟蹤督辦、復(fù)查驗(yàn)收，確保問(wèn)題徹底整改；四要加強(qiáng)事故警示教育，以本次事故為典型案例開(kāi)展全覆蓋安全教育， 督促各類(lèi)施工主體舉一反三、警鐘長(zhǎng)鳴，嚴(yán)防同類(lèi)事故再次發(fā)生。

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一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組2026 年 7 月 9 日

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