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中國鐵路昆明局集團有限公司洛羊鎮站“11·27”重大鐵路交通事故調查報告公布

文檔來源：國家鐵路局		更新日期： 2026年07月21日	點擊數：
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中國鐵路昆明局集團有限公司 洛羊鎮站檢測列車與作業人員相撞
“11?27”重大鐵路交通事故調查報告
國家鐵路局事故調查組
 
目	錄
一、事故有關情況	2
（一）涉事單位基本情況	2
（二）施工項目概況	4
（三）檢測列車開行情況	5
（四）線路設備情況	6
（五）車輛、信號設備及機務操縱情況	6
（六）事故發生經過	7
（七）人員傷亡情況	10
（八）事故應急處置及評估情況	10
二、事故直接原因	11
（一）直接原因分析	11
（二）排除治安、設備、操縱等因素	12
三、存在的主要問題	12
（一）施工方案審核把關不嚴，施工結合部缺乏統一管理…12
（二）慣性違章指揮問題突出，防護體系層層失守	13
（三）企業安全管理不嚴不實，隱患排查整治走過場	14
（ 四） 行業安全監管責任落實不到位， 監督檢查針對性不強
………………………………………………………………………15
四、事故涉及有關方面的主要責任	16
（一）昆明南工務段	16
（二）昆明站	19
（三）昆明局集團公司工務部	20
 
（四）昆明局集團公司運輸部	20
（五）昆明局集團公司	20
（六）成都鐵路監督管理局	20
五、對有關單位及責任人員的處理建議	21
（一）涉嫌刑事犯罪的人員	21
（二）建議給予責任追究的人員	21
（三）其他處理建議	24
（四）建議給予行政處罰的單位	24
六、事故主要教訓	24
（ 一） 重大風險防范和隱患排查整治不嚴不實不細， 未能有效推動安全治理向事前預防轉型	24
（ 二） 安全責任落實不到位， 未能真正筑牢安全生產的根基防線	25
（ 三） 同類事故反復發生， 未將血的教訓轉化為強化安全生產的實際行動	26
（ 四） 安全防線構筑不牢固， 未能有效提升鐵路本質安全水平	27
七、事故整改和防范措施建議	28
（一）切實擔當維護鐵路安全穩定的政治責任	28
（二）加強鐵路營業線施工全鏈條安全管理	29
（三）健全完善鐵路安全生產管理體系	30
（四）提升鐵路從業人員安全能力素質	30
（五）實施高效精準安全監管	31

2025 年 11 月 27 日，云南省昆明市呈貢區洛羊街道轄區內， 中國鐵路昆明局集團有限公司（ 以下簡稱“ 昆明局集團公司”）正常運行的 55537 次檢測列車行至洛羊鎮站內時，與昆明南工務段施工作業人員相撞， 造成 11 人死亡、2 人受傷， 直接經濟損失 1452 萬元。
事故發生后，黨中央、國務院高度重視。李強總理等中央領導同志作出重要批示， 要求全力搶救傷員， 妥善處置善后工作， 徹查事故原因，堅決遏制重特大事故發生。國務院安委會對事故查處掛牌督辦。應急管理部、國家鐵路局、公安部、中國國家鐵路集團有限公司（以下簡稱“國鐵集團”），云南省委、省政府及時對應急救援、善后處置及事故調查等作出部署安排，第一時間派員趕赴現場開展應急處置。
根據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》（ 國務院令第 501 號） 等有關規定， 11 月 27 日， 成立了由國家鐵路局牽頭，應急管理部、公安部、成都鐵路監督管理局、昆明鐵路公安局及云南省應急管理廳、總工會、昆明鐵檢分院相關同志參加的事故調查組。
事故調查組認真貫徹落實中央領導同志批示要求和黨中央、國務院決策部署，堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展事故調查工作，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了昆明南工務段、昆明站及昆

明局集團公司工務部、運輸部等部門責任，查明了成都鐵路監督管理局在監管方面存在的問題和相關人員責任，深入剖析事故暴露的突出問題， 總結事故主要教訓， 提出了整改和防范措施建議。
調查認定，昆明局集團公司洛羊鎮站“11?27”鐵路交通事
故是一起因施工過程中違章指揮、冒險作業，現場未建立有效安全防護體系，企業日常安全管理不嚴不實，行業監管責任落實不到位等導致的重大鐵路交通責任事故。
一、事故有關情況
（一）涉事單位基本情況
1.	昆明局集團公司
統一社會信用代碼： 9153000062260081XX ， 成立日期： 1997 年 1 月 30 日， 單位地址： 云南省昆明市塘雙路南站新村
548 號， 法定代表人：姚杰。主要經營范圍： 公共鐵路運輸、鐵路運輸基礎設備制造、鐵路機車車輛維修、建設工程施工、建設工程勘察、建設工程設計、建設工程質量檢測等。
2.	昆明南工務段
昆明局集團公司所屬運輸站段，鐵路線路設備管理單位，是此次事故涉及的營業線施工主體單位， 設置線路技術科、安全科、職教科等 9 個科室、昆明南線路車間[1 ]等 10 個車間、生產調

[1 ] 昆明南線路車間： 負責洛羊鎮站線路設備日常養護維修， 是此次事故涉及的營業線施工具體組織實施車間。

度指揮中心 1 個。統一社會信用代碼： 91530111MA6K6EJ246，
成立日期： 2016 年 6 月 3 日， 單位地址： 中國（ 云南） 自由貿
易試驗區昆明片區官渡區南二環路八道外昆鐵工務段辦公樓 165 幢，法定代表人：張明。主要經營范圍：鐵路客貨運輸及相關服務業務， 鐵路運輸設備、設施、配件的制造、安裝、維修、租賃，鐵路專用設備及相關工業設備的制造、安裝、維修等。
3.	洛羊鎮站
洛羊鎮站是昆明局集團公司昆明站[2]所屬昆明南站[3 ]管轄的四等站， 是此次事故發生地， 位于云南省昆明市呈貢區洛羊街道。車站共設有 4 股道，I 道、Ⅱ道為正線，3 道、4 道為站線。2017 年 7 月投入運營，主要辦理昆明南站至昆明東客車場間通過旅客列車接發作業，不辦理旅客乘降。
4.	屏邊縣家良建筑安裝有限公司
此次事故涉及的營業線施工業務外包單位。統一社會信用代碼： 91532523MA6K4P2E30， 法定代表人： 李家良， 成立日期： 2016 年 3 月 3 日。經營范圍： 建設工程施工、建設工程設計、
建筑勞務分包、施工專業作業等。2025 年 2 月 14 日昆明南工務段通過公開競爭性談判確定屏邊縣家良建筑安裝有限公司為成交商， 2025 年 3 月 5 日簽訂《2025 年人工配合更換鋼軌道岔軌件項目合同》和《安全協議》， 主要承擔換軌作業全過程工料具搬

[2 ]   昆明站：昆明局集團公司所屬運輸站段，管轄一等站昆明南站。
[3 ]  昆明南站：昆明站所屬車站（車間級），管轄四等站洛羊鎮站（班組級）。

運、聯結零件松動復緊、撥軌支墊、拆除墊片、線路綜合整治、作業現場清場等工作。
5.	四川艾格軌道工程建設有限公司
此次事故涉及的營業線施工業務外包單位。統一社會信用代碼：91510105MA6CWC8N51，法定代表人：譚洪濤，成立日期： 2019 年 9 月 6 日。經營范圍： 建設工程施工、建設工程設計、
建筑勞務分包等。2025 年 10 月 10 日昆明南工務段通過公開競爭性談判確定四川艾格軌道工程建設有限公司為成交商，2025 年11 月 4 日簽訂《2025 年鋼軌閃光焊焊接服務合同》和《安全協議》， 主要承擔鋼軌切割、焊軌、配軌拉伸、接頭打磨及當日焊接后的相關工作。
（二）施工項目概況
1.	洛羊鎮站施工項目
洛羊鎮站施工項目內容為更換鋼軌、焊軌，施工計劃從 2025
年 11 月 22 日開始，具體施工日期為 11 月 22 日、23 日、24 日、
26 日、27 日，11 月 27 日為第 5 次施工。
2.	施工項目立項和審批情況
2024 年 10 月 15 日昆明南工務段向昆明局集團公司工務部[4 ]

[4 ] 昆明局集團公司工務部： 工務系統專業管理部門，主要負責工務系統安全生產管理， 制定工務系統安全生產責任制，建立健全工務系統雙重預防機制以及各項規章制度、技術標準、作業標準并監督落實，營業線施工組織協調和監督指導，審核工務系統施工計劃、施工方案等工作。

提報年度施工計劃[5 ]，12 月 27 日昆明局集團公司批復并發布[6 ]。
2025 年 8 月底昆明南工務段編制完成施工方案[7 ]， 9 月 2 日完成施工方案內審并征求相關單位意見，9 月 5 日將施工方案報昆明局集團公司工務部， 9 月 10 日昆明局集團公司工務部組織審查[8 ]并通過施工方案。
2025 年 10 月 27 日昆明局集團公司下達 11 月施工計劃，包括洛羊鎮站更換鋼軌、焊軌施工項目。
（三）檢測列車開行情況
2023 年 8 月 3 日， 為加快推進高速鐵路地震預警監測系統建設及運用工作，國鐵集團印發了相關推進方案。昆明局集團公司為落實國鐵集團要求，于 2024 年 9 月 10 日印發《昆明局集團公司高鐵地震預警監測系統建設推進方案》。2025 年 11 月， 昆明局集團公司、中國鐵道科學研究院集團有限公司聯合編制《昆楚大鐵路地震預警監測系統建設工程動態檢測測試方案》， 積極推動開展相關工作。
2025 年 11 月 11 日， 昆明局集團公司制定發布了《中國鐵路昆明局集團有限公司關于廣昆、楚大線地震預警監測系統動態檢測工作的通知》，組織制定了檢測總體計劃，明確 11 月 17 日-

[5 ] 《2025 年年度輪廓施工計劃》。
[6 ] 《中國鐵路昆明局集團有限公司關于下達 2025 年年度輪廓施工計劃的通知》， 批復包含洛羊鎮站在內的更換傷損設備施工項目。
[7 ]    《昆明南工務段更換傷損軌件施工組織方案》，施工方案中確定涉及鐵路營業線的工作內容為
更換現有傷損鋼軌、鋼軌焊接，其中包含更換洛羊鎮站 4 根傷損鋼軌并焊接。
[8 ]    參加審查會部門有工務部、安監室、運輸部、供電部，調度所、電務部、車輛部請假。

12 月 4 日期間開行檢測列車。因檢測內容不同， 檢測列車每日開行的時間也不同， 11 月 22 日、23 日、24 日、26 日檢測列車均在 0 時前開行， 因 11 月 27 日的檢測內容可能造成接觸網停電， 為減少對運輸秩序干擾， 昆明局集團公司調度所[9 ]在班計劃中將檢測列車開行時間調整到 0 時之后，與前幾日相比發生了變化。11 月 27 日檢測車運行計劃從昆明南站南昆場始發，通過洛羊鎮站后到達溫泉站，后續在廣昆線溫泉至廣通北、楚大線廣通北至大理東間開展測試。11 月 27 日 55537 次檢測列車昆明南站
南昆場實際始發時間為 0 時 28 分， 0 時 33 分進入洛羊鎮站Ⅰ道。
（四）線路設備情況
事發地點位于昆明至昆明南聯絡線洛羊鎮站內Ⅰ道，設計運行速度 120km/h。事故區段為曲線路基地段（ 右旋曲線， K716+ 239.55-K716+ 680， L-440.45m， R-1000m， H-75mm， l-120m ），
坡度 0‰（K716+409-K717+519，坡長 1110m），有砟軌道跨區間無縫線路，P60 鋼軌，彈條Ⅱ型扣件。
（五）車輛、信號設備及機務操縱情況
經查，涉事檢測列車日常檢修狀態符合規定，事發當日出庫前制動性能等試驗正常，列車照明、信號、列控設備良好，地面信號顯示正常。

[9 ] 昆明局集團公司調度所：主要負責日常運輸組織工作，編制和下達鐵路局調度日計劃，編制、下達施工、維修日計劃，發布運行揭示調度命令和施工、維修作業的調度命令等工作。

機車駕駛員資格合規， 按計劃參加了行車安全有關教育培訓，成績合格。值乘 55537 次檢測列車過程中作業正常，未發現其存在間斷瞭望、制動不及時等違章行為。
（六）事故發生經過
1.	施工作業計劃
昆明南工務段昆明南線路車間 11 月 27 日第 517941 號施工作業計劃（Ⅲ級 A 類施工）作業地點為洛羊鎮站內Ⅱ道，登記站為洛羊鎮站，施工期間洛羊鎮站Ⅰ道至 4 道全部封鎖不行車，計
劃封鎖時間為 2025 年 11 月 27 日 0 時 50 分至 04 時 00 分， 共
計 190 分鐘。
計劃作業內容為：更換鋼軌 1 根、鋼軌閃光焊接 2 頭、回收
舊軌 1 根、鋼軌探傷 2 處、線路綜合整修 200 米。施工總人數
46 人， 其中昆明南工務段職工 23 人、業務外包人員 23 人（ 焊
軌業務外包單位四川艾格軌道工程建設有限公司 8 人、更換鋼軌
業務外包單位屏邊縣家良建筑安裝有限公司 15 人）。
2.	施工作業分工情況
按照施工方案，施工負責人[10 ]（1 人）：昆明南線路車間副主任米某某。駐站聯絡員[11 ]（1 人）：昆明南線路車間檀利坤。現場

[10 ] 施工負責人：主要負責施工現場的組織指揮工作，對施工現場的安全負責；檢查施工和施工準備工作，指揮現場施工，安排施工防護， 確認列車放行條件等； 組織協調各單位施工工作， 解決施工中發生的問題， 掌握進度，及時向施工協調小組匯報施工情況；總結分析施工組織、進度和安全等情況。
[11 ] 駐站聯絡員：主要負責與車站值班員辦理施工登銷記手續；向施工負責人、現場防護員傳達調度命令；向現場防護員通報列車運行情況。

防護員（3 人）：工地防護員[12 ]李濤，昆明南方向攔車防護員[13 ]王志君，昆明東方向攔車防護員楊軍。實際上現場只有李濤 1 人擔任防護員，王志君、楊軍盲目聽從施工負責人錯誤指揮，未從事防護工作。
現場分為 4 個作業組（ 昆明南工務段職工 18 人， 業務外包
23 人）： 9 名職工負責線路綜合整修； 4 名職工與 8 名業務外包人員負責更換鋼軌、閃光焊打磨配合； 3 名職工與 15 名業務外包人員負責運軌、撥軌；2 名職工負責焊縫探傷作業。
被撞的 13 名人員， 其中 3 名昆明南工務段職工包括 1 名施工負責人，2 名防護員；10 人為運軌作業組的外包人員。
3.	現場作業過程
2025 年 11 月 27 日， 昆明南工務段昆明南線路車間執行
517941 號施工作業計劃。11 月 26 日 23 時 41 分，駐站聯絡員檀利坤到達洛羊鎮站行車室。23 時 46 分，檀利坤完成施工登記[14 ]。11 月 27 日 0 時 02 分昆明南工務段昆明南線路車間副主任米某
某（ 施工負責人） 帶領施工作業組（ 共計 45 人） 陸續從洛羊鎮

[12 ] 工地防護員：主要負責與施工負責人共同確認入網條件，及時向駐站聯絡員了解列車運行情況，在維修地點附近防護作業人員安全，作業時主動向駐站聯絡員、攔車防護員通報作業地點變化情況。
[13 ]  攔車防護員： 主要負責按規定距離設置防護標志（ 顯示移動停車手信號）， 適時、主動通報位置變更情況； 注意列車運行情況， 在列車接近時及時通知現場防護員； 遇緊急情況時，及時顯示停車信號攔停列車，及時通知現場防護員組織現場作業人員下道避讓列車。
[14 ]    《國鐵集團鐵路營業線施工管理辦法》（鐵調〔2021〕160 號）第八十五條規定，在車站登記
的施工，施工負責人應確認已做好一切施工準備，于開始前 40 分鐘由施工負責人（ 駐站聯絡員） 在《行車設備施工登記簿》內完成登記。
施工作業流程： 駐站聯絡員施工登記、調度員下達允許施工調度命令、作業人員上線作業、作業完畢駐站聯絡員施工銷記、調度員下達線路開通命令。

站南端消防通道進入車站。0 時 20 分施工作業組從洛羊鎮站 1
站臺中部通道門進入 1 站臺。0 時 25 分米某某帶領作業人員行至站臺南端封閉門處等待。0 時 28 分裝載施工料具的軌道車進入洛羊鎮站Ⅱ道停車[15 ]。0 時 29 分在未接到準許施工調度命令的情況下，米某某剪斷綁扎帶[16 ]，打開站臺南端封閉門，違章指揮作業人員連續跨越下行線 3 道、Ⅰ道進入上行線Ⅱ道，從軌道車上卸下機料工具并裝載至Ⅰ道停放的小推車上，通過Ⅰ道推送至作業地點。搬運推送作業時， 0 時 33 分 55537 次檢測列車運行至洛羊鎮站 K716+345 處，機車駕駛員發現Ⅰ道有作業人員， 立即采取緊急制動措施， 制動過程中列車與作業人員相撞， 停于K716+954 處，造成 11 人死亡、2 人受傷。

[15 ]    按照施工組織方案，軌道車在施工封鎖點前憑調度命令進入洛羊鎮站Ⅱ道停車等待。
[16 ]   綁扎帶：由于站臺南端封閉門門鎖損壞 6 個月，用于臨時綁扎封閉門的材料。

（七）人員傷亡情況
事故共造成 11 人死亡， 2 人受傷。死亡人員中， 昆明南工務段 1 人（施工負責人、昆明南工務段昆明南線路車間副主任米某某），屏邊縣家良建筑安裝有限公司 10 人。2 名受傷人員均為昆明南工務段職工。
（八）事故應急處置及評估情況
1.	事故應急處置情況
事故發生后， 昆明局集團公司立即下達調度命令封鎖線路， 同時指揮組織現場施工作業人員及時開展自救互救。0 時 34 分， 現場施工作業人員第一時間撥打 120 呼叫醫療救援，0 時 48 分，
2 輛救護車先后到達洛羊鎮站，現場施工作業人員協助救護人員
將 2 名傷者就近送至云南大學附屬醫院呈貢分院救治。0 時 51 分，昆明局集團公司啟動應急響應，成立應急處置工作專班，做好傷員救治、運輸調度指揮等工作。
云南省委副書記、昆明市委書記劉洪建和副省長郭大進帶領相關人員及時趕赴現場，協調聯系云南省、昆明市醫療衛生、救護部門， 派出救援搶險隊， 在消防、公安等部門的通力配合下， 開展應急救援和善后處置工作，積極搶救傷員，安撫死亡人員家屬。昆明局集團公司成立 15 個善后處置工作組， 在地方政府的協作配合下，成立“一對一”工作專班同步開展善后處置、人員安撫工作。
11 月 27 日 5 時 36 分事故應急救援處置完畢， 洛羊鎮站全

站線路開通， 6 時 15 分試驗列車開 55538 次洛羊鎮站恢復開車返回昆明南站，未對鐵路運輸造成影響。
2.	事故應急處置評估
調查評估認為，昆明局集團公司及時指揮組織現場施工作業人員高效有序開展自救互救， 云南省應急、救護、消防、交通、民政、社保等部門迅速響應，快速開展應急救援，應急救援處置信息暢通、反應及時、行動迅速、協調有序， 傷者得到及時救治，運輸秩序及時得到恢復，善后處置得當，最大程度減少了人員傷亡和社會影響， 救援過程中未發生衍生事故。事故發生后， 昆明局集團公司未及時向地方政府應急管理部門報告事故情況。
二、事故直接原因
（一）直接原因分析
經調查認定，事故的直接原因是：昆明南工務段在洛羊鎮站實施施工作業時，施工負責人在未接到準許施工的調度命令，明知不具備施工條件的情況下，違章[17 ]打開作業門并帶領作業人員進入作業區域， 且未與工地防護員共同確認列車運行情況， 違

[17 ] 《高速鐵路工務安全規則（試行）》（鐵總運〔2014〕170 號）第 7.3.7 條：各行車設備管理單位施工作業或遇設備故障、救援搶修等需進入作業門時，作業負責人必須與駐調度所（ 駐站） 聯絡員聯系確認（有看守人員的還應辦理相關手續）后，作業人員方準進入作業門。

章[18 ]指揮作業人員開展施工作業；駐站聯絡員未按規定[19 ]掌握列車運行情況并及時準確向工地防護員發出預報和確報信息，未提醒和督促現場下道避車，致使作業人員被正常通過的 55537 次檢測列車撞擊，造成重大人員傷亡。
（二）排除治安、設備、操縱等因素
依據現場勘驗排除治安因素，調查認定檢測列車開行符合運輸組織規定，列車制動性能正常，機車駕駛員操縱符合標準，線路設備良好。
三、存在的主要問題
（ 一） 施工方案審核把關不嚴， 施工結合部缺乏統一管理。昆明南工務段在施工方案編制、方案內審等環節沒有對提前上道、違章指揮、冒險作業等可能存在的安全風險進行充分研判， 也沒有對相關風險制定剛性約束措施；昆明局集團公司工務部組織施工方案聯合審查流于形式，調度所、車輛部等相關部門請假未參加施工方案審查會，施工作業各相關方未共同研判風險，導致營業線施工組織與鐵路運輸組織間互控銜接制度失效，本應是

[18 ] 《鐵路營業線施工安全管理辦法》（國鐵運輸監〔2021〕31 號）第二十四條：營業線施工開始前不準安排危及行車安全的列車慢行、超范圍準備等作業。
第二十五條：營業線施工中， 施工單位應當在施工調度命令指定的時間內完成作業。嚴格執行技術標準、作業標準、工藝流程和安全防護、作業卡控措施， 嚴禁無計劃、超范圍、無命令作業， 確保施工質量。設備管理單位應當認真配合并嚴格把關。
第二十九條：未經簽認（須調度命令準許的施工、無調度命令準許），嚴禁上道作業。
[19 ] 《昆明局集團公司工務系統現場作業防護管理辦法》（ 昆鐵工務〔2025〕160 號）第十二條： 相關崗位作業防護要求。（二）駐站聯絡員。4.   熟悉基本行車術語，掌握列車或調車運行情況（雙線或多線區間施工作業，要嚴密盯控反方向行車情況），及時準確向現場發出預報和確報信息，并提醒和督促現場按規定下道避車。

多部門共同會商的機制成了可有可無的擺設。特別是工務與車務未對檢測列車通行時間等關鍵信息互通有無， 11 月 22 日、23 日、24 日、26 日檢測列車均在 0 時前開行， 因 11 月 27 日的檢測內容可能造成接觸網停電，昆明局集團公司調度所在班計劃中將檢測列車開行時間調整到 0 時之后，當日施工作業人員未掌握相關信息。現場施工作業管理混亂，施工班前會上昆明南線路車間施工負責人未作施工安全交底，未布置駐站聯絡員掌握列車運行情況；事故當天昆明南工務段主管安全負責人未按規定安排安全技術人員進行現場檢查指導，昆明南工務段主管維修負責人在11 月 26 日現場盯控時對作業人員提前上道的行為未予制止、放任不管。
（ 二） 慣性違章指揮問題突出， 防護體系層層失守。昆明南線路車間施工負責人無視作業規程，屢次違規指揮施工作業組提
前上道，違章行為長期存在，事故發生看似偶然、實則必然。經查， 洛羊鎮站換軌施工項目實施以來， 施工作業組在 11 月 23 日、26 日、27 日均發生無調度命令進入作業門提前上道、現場申請入網時間造假的問題。現場施工防護體系層層失守：一是作業門管控長期失守，站臺南端封閉門地鎖鎖扣在 2025 年 5 月 13 日脫落后，洛羊鎮站未按程序報修處理，對昆明南工務段等施工作業單位通過站臺南端封閉門進入的情況不管不問，導致站臺南端封閉門無法發揮攔阻作用，作業人員長期不用領取鑰匙、隨意提前上道。二是未實施現場防護，本次施工計劃中明確李濤為工

地防護員、王志君為昆明南方向攔車防護員、楊軍為昆明東方向攔車防護員，但實際上現場作業時施工負責人米某某僅委派李濤作為工地防護員， 其他 2 名攔車防護員盲從指揮， 參與線路整修、收集扣件等和防護無關的作業，導致無人對作業范圍和列車動態進行實時把控， 更無法在列車接近時發出避車信號。經調查， 此次換軌施工作業中， 前 4 日均未按要求安排攔車防護員。三是防護聯系制度未執行，駐站聯絡員檀利坤在明知作業人員提前上道的情況下， 沒有按規定主動掌握列車運行情況， 得知55537 次檢測列車未通過后，未及時準確向工地防護員李濤發出
預報和確報信息，未嚴格執行 3-5 分鐘通話確認一次的制度，間
隔超過 5 分鐘再次呼叫現場為時已晚；工地防護員李濤在施工負責人指揮作業人員提前進入Ⅰ道的情況下，沒有及時向駐站聯絡員報告作業人員的作業地點變化情況。
（ 三） 企業安全管理不嚴不實， 隱患排查整治走過場。昆明局集團公司工務部對基層站段、車間落實安全管理制度的情況檢
查不到位，未能及時發現并糾正基層單位制度執行流于形式、人員配備不合規、現場人員違章作業等突出問題，未履行施工現場檢查盯控職責，對慣性違章不聞不問，直至事故發生，對昆明南工務段自 2025 年 10 月 14 日起開始的同類換軌施工項目未開展

過檢查。昆明局集團公司運輸部[20 ]對車站日常安全管理的檢查項點不全，對站臺端部通道門專業管理不到位，對車站安全風險研判漏項的問題失管。隱患排查整治不到位， 自 2024 年開展安全生產治本攻堅三年行動以來，昆明局集團公司從未自查發現鐵路交通重大事故隱患，而本次事故暴露出的營業線施工安全管理措施不落實等重大事故隱患長期存在，表明隱患排查整治工作“走了過場”。昆明南工務段關鍵崗位人員資格培訓不合規，檀利坤、李濤的防護員資格初次取證由昆明南工務段違規自行組織培訓， 人員素質不適應現場施工作業要求。業務外包從業人員培訓管理粗放，屏邊縣家良建筑安裝有限公司未對參與洛羊鎮站施工的人員開展崗前資格培訓和業務技能培訓，昆明南工務段未對外包單位從業人員培訓是否達標的情況進行審核，昆明南線路車間未落實對外包單位從業人員崗前培訓情況檢查把關的要求。
（四）行業安全監管責任落實不到位，監督檢查針對性不強。
11 月 27 日， 同屬于成都鐵路監督管理局監管的中國鐵路成都局集團有限公司寶成線也發生一起因施工作業人員侵限導致的事故，造成 2 人死亡。同類事故反復發生，暴露出成都鐵路監督管理局在營業線施工安全監管上存在嚴重問題，未能有效統籌監管力量聚焦安全重點實施精準監管， 導致行業安全監管責任落空。

[20 ] 昆明局集團公司運輸部：車務系統專業管理部門，主要負責車務系統安全生產管理和運輸生產組織， 制定車務系統安全生產責任制，建立健全車務系統雙重預防機制以及各項規章制度、技術標準、作業標準并監督落實，檢查車務系統各站段安全、專業管理和運輸組織工作， 參與大型施工方案的研究和審查等工作。

成都鐵路監督管理局對昆明局集團公司開展重大安全風險辨識管控和隱患排查治理工作指導、督促不到位，未有效壓實鐵路運輸企業安全生產主體責任，未采取手段推動昆明局集團公司提升隱患排查效能，對其重大事故隱患長期存在的問題失察。成都鐵路監督管理局制定有年度監督檢查計劃，但日常監督檢查側重管理制度建設，對基層站段全員安全生產責任制落實情況的穿透式監管量化檢查不足， 現場檢查明查多、“ 四不兩直” 暗訪少， 2025 年以來未對夜間營業線施工進行跟班檢查。2022 年以來，成都鐵路監督管理局對昆明局集團公司營業線施工僅有 2  次行政處罰， 且均為發生事故后處罰；檢查發現的營業線施工問題，未現場下發整改通知書，僅以檢查通報的形式要求受檢單位整改。
四、事故涉及有關方面的主要責任
（一）昆明南工務段
1.	昆明南線路車間
施工負責人不落實營業線施工安全管理制度，多次在未接到施工調度命令的情況下組織作業人員提前上道、冒險作業；施工防護方案中安排不具備資質的人員擔任防護員[21 ]，現場作業未按規定在作業區域兩端設置攔車防護員，安排本應擔任攔車防護員

[21 ]  《昆明南工務段現場作業防護管理辦法》（昆南工安〔2025〕34 號）第六條：（二）防護員分級管理。1. 段管內防護員分為 I 級防護員、Ⅱ級防護員、Ⅲ級防護員。（ 3） Ⅲ級防護員可以擔任除工程線、昆明南樞紐片區以外各線路的現場防護員工作。

的人員參與和防護無關的作業[22 ]；施工班前會計劃安排作業人員提前進入作業區域，但沒有考慮提前上道存在的安全風險，未布置駐站聯絡員掌握列車運行情況。駐站聯絡員在已知作業人員提前進入作業區域的情況下，未主動掌握列車運行情況，也未執行防護聯系制度[ 23 ]。工地防護員未及時通報作業地點變化情況[24 ]。車間提報施工計劃前未與車站共同商定并在施工計劃中明確需要進出的具體通道門[25 ]。車間主要負責人對本車間長期違章上道施工，多次未按照施工方案安排攔車防護員的情況視而不見。參與作業的其他人員盲目跟從，對違章行為均未提出異議。車間作為業務外包具體實施部門，未落實對業務外包人員崗前培訓情況檢查把關的要求[26 ]。
2.	線路技術科
制定的施工方案關鍵卡控措施不健全，對高風險項點缺乏剛

[22 ] 《鐵路營業線施工安全管理辦法》（國鐵運輸監〔2021〕31 號）第 30 條：加強營業線施工安全防護。營業線施工前應當按規定設置駐站（調度部門）聯絡員、防護員，駐站（調度部門） 聯絡員、現場防護員不得臨時調換。
[23 ]    《昆明局集團公司工務系統現場作業防護管理辦法》（ 昆鐵工務〔2025〕160 號） 第五十四
條： 防護通話時間規定。（ 一） 自防護體系建立至防護撤除， 必須嚴格執行 3-5 分鐘通話一次制度。
[24 ] 《昆明局集團公司工務系統現場作業防護管理辦法》（ 昆鐵工務〔2025〕160 號）第十二條： 相關崗位作業防護要求。（三）工地防護員。2.   根據施工（維修）作業防護方案，到達指定防護位置，選擇視聽條件良好的安全處所精準站位，確保作業人員在有效防護范圍內。流動作業時主動 向駐站聯絡員、攔車防護員通報作業地點變化情況。
[25 ] 《洛羊鎮站通道門管理制度》第二條：設備管理單位施工（維修）作業需由車站中、端部通道門進出時，作業單位需在提報施工（維修）計劃前與車站共同商定進出通道門，路局納入施工
（維修）日計劃后方可實施。
[26 ] 《昆明南工務段關于印發〈勞務派遣工和業務外包從業人員培訓管理辦法〉的通知》（ 昆南工職教〔2022〕75 號）
第八條： 業務外包主辦部門牽頭，職工教育科和各相關車間要指導督促各業務外包企業開展培訓及持證上崗，確保崗位培訓有效實施。

性約束措施。未對業務外包單位從業人員的資格性、適應性培訓進行檢查，對其是否具備從業安全、業務技能情況不掌握[27 ]。
3.	安全科
對施工方案的審定把關不嚴格，未發現施工組織方案中關鍵環節卡控措施缺失的問題，也未從專業角度提出防范措施及修改建議。安全檢查不力，沒有發現反復發生的違章上道問題。
4.	職教科
制定的培訓大綱缺乏針對性，培訓方式、內容、效果不適應現場施工作業要求，導致施工關鍵崗位人員群體性安全防范意識薄弱。對駐站聯絡員、防護員等關鍵人員的初次資格培訓和取證程序違規[28 ]。制定的業務外包從業人員培訓管理辦法，未明確培訓大綱、培訓方式、培訓時間[29 ]等要求，也未履行檢查責任。
5.	生產調度指揮中心
未采取有效手段對營業線施工作業進行監控，未發現昆明南線路車間多次發生無調度命令進入作業門提前上道、現場申請入網時間造假的違章行為，管控措施存在嚴重漏洞。把關監控作用發揮不到位，未對安全技術人員沒有到達施工現場盯控的情況提

[27 ] 《昆明南工務段關于印發〈勞務派遣工和業務外包從業人員培訓管理辦法〉的通知》（ 昆南工職教〔2022〕75 號）
第八條： 業務外包主辦部門牽頭，職工教育科和各相關車間要指導督促各業務外包企業開展培訓及持證上崗，確保崗位培訓有效實施。
[28 ]    《昆明鐵路局關于重新印發〈營業線施工安全培訓實施細則〉的通知》（ 昆鐵職教〔2016〕
335 號） 第五條： 局屬各單位參加營業線施工的施工負責人、安全員、防護員、聯絡員、帶班人員等關鍵人員，首次新取證人員培訓由局職教處牽頭統籌組織開展培訓、考核、登證。
[29 ]    《生產經營單位安全培訓規定》第十三條：生產經營單位新上崗的從業人員，崗前安全培訓
時間不得少于 24 學時。

醒反饋。
6.	昆明南工務段
營業線施工安全管理體系失效失控，各層級管理干部安全責任落實不到位，干部履職流于形式。事故發生當日，工務段主管安全負責人未按規定[30 ]安排安全技術人員在施工現場把關盯控。事故發生前一日，工務段主管維修負責人在同站同類施工現場盯控時，對違章提前上道行為未予制止、放任不管。
（二）昆明站
1.	洛羊鎮站
站臺南端封閉門隱患整治不及時，門鎖損壞長達 6 個月既未修復，也未采取防止人員進入的有效措施，對昆明南工務段連續多日未按程序申請進入站臺南端封閉門的情況不管不問。施工安全措施審查不嚴，未發現昆明南工務段在提報施工計劃時沒有提及施工涉及的站臺南端封閉門的問題。
2.	昆明南站、昆明站
日常安全管理基礎薄弱，安全風險研判漏項，對所轄車站安全管理漏洞檢查不到位，沒有及時發現洛羊鎮站站臺南端封閉門門鎖長期損壞未處理的問題，為事故發生埋下隱患。

[30 ] 《鐵路營業線施工安全管理辦法》（國鐵運輸監〔2021〕31 號）第十三條：施工協調小組的主要職責：（ 三） 負責施工現場的安全監控工作。按專業分工對施工期間運輸、施工進行安全監控，協調解決影響安全的相關問題。
《國鐵集團營業線施工管理辦法》（鐵調〔2021〕160 號）第二十七條：委托車間負責現場組織時， 設備管理單位應安排安全技術人員進行現場檢查指導。

（三）昆明局集團公司工務部
工務系統專業管理弱化，安全基礎薄弱。施工方案審查會組織管理不嚴謹，方案審核不嚴格，未發現施工組織方案中關鍵環節卡控措施缺失的問題； 未督促抓好本系統施工安全措施落實， 違章指揮、違規上道卡控措施不細不實， 對施工準備、現場組織、搬運料具等環節管控力度不足；未履行施工現場檢查盯控職責，對慣性違章失管。
（四）昆明局集團公司運輸部
對車站日常安全管理的檢查項點不全，對車站通道門專業管理不到位，對車站安全風險研判漏項的問題失管。
（五）昆明局集團公司
貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神不到位，對近年來發生的典型事故教訓汲取不深刻，未認真研判鐵路營業線施工存在的安全風險，重大事故隱患排查整治不到位。未采取有效措施充分壓實關鍵崗位責任，對專業管理部門和基層站段履行職責不到位的問題失管。
（六）成都鐵路監督管理局
沒有真正樹牢安全發展理念，行業監管存在短板弱項，統籌監管力量、創新監管方式不足，監管覆蓋面、延伸穿透到現場一線不夠，風險隱患排查整治工作不深不實，對鐵路運輸企業排查重大事故隱患數量少的問題失管失察， 監督檢查重管理、輕現場，未采取有效方式壓實企業安全生產主體責任。

五、對有關單位及責任人員的處理建議
（一）涉嫌刑事犯罪的人員
1.	施工作業負責人米某某（ 已死亡）， 違反安全生產規定，在未收到調度命令的前提下違規搶工作業，導致發生鐵路交通事故，涉嫌重大責任事故罪。依據《刑事訴訟法》第十六條，犯罪嫌疑人死亡的，不追究刑事責任。
2.	駐站聯絡員檀利坤，未履行安全防護工作職責，未持續關注控制臺信息， 未及時將列車運行情況告知施工作業現場防護員，該履職不到位的行為與鐵路交通事故的發生具有直接因果關系，涉嫌重大責任事故罪，公安機關已對其采取強制措施。
（二）建議給予責任追究的人員
1.	建議國鐵集團按照干部管理權限，對昆明局集團公司負有領導責任的相關人員進行如下責任追究：
（1）	昆明局集團公司董事長姚杰負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分；
（2）	昆明局集團公司總經理劉唐洪負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分，免職；
（3）	昆明局集團公司副總經理楊鐵軍負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、政務撤職處分；
2.	建議昆明局集團公司按照干部管理權限，對事故相關責任人進行如下責任追究（29 人）：
（1）	工務系統

①昆明南工務段昆明南線路車間工地防護員李濤盲目聽從施工負責人錯誤指揮，防護履職不到位，建議給予政務降級處分；
②昆明南工務段昆明南線路車間昆明南方向攔車防護員王志君、昆明東方向攔車防護員楊軍盲目聽從施工負責人錯誤指揮， 防護履職不到位，建議給予政務記大過處分；
③昆明南工務段線路整修組負責人劉浩，換軌組負責人李興東、田順宇，焊軌組負責人丁明波，現場違章上道作業，建議給予政務記過處分；
④昆明南工務段昆明南線路車間主任申會顯負有直接管理責任，建議給予政務撤職處分；
⑤昆明南工務段昆明南線路車間黨總支書記陳達通負有直接管理責任，建議給予撤銷黨內職務處分；
⑥昆明南工務段線路技術科科長陳江、項目主管路炳超負有技術管理責任，建議給予政務記大過處分；
⑦昆明南工務段安全科科長姜洪波、勞安主管陳祥衛負有安全監督管理責任，建議給予政務記過處分；
⑧昆明南工務段職教科科長楊麗鳴負有職工教育培訓管理責任，建議給予政務記過處分；
⑨昆明南工務段生產調度指揮中心主任王安興，監控工區工長麻曉宇、監控員楊炫負有作業監控分析責任，建議給予政務警告處分；
⑩昆明南工務段副段長母其權負有專業管理責任，建議給予

政務撤職處分；
輥輯訛昆明南工務段副段長王新華負有安全監督管理責任，建議給予政務記過處分；
輥輰訛昆明南工務段段長張明負有全面管理責任，建議給予政務撤職處分；
輥輱訛昆明南工務段黨委書記梁席銘負有全面管理責任，建議給予撤銷黨內職務處分；
輥輲訛工務部主管業務科長唐祖兵負有技術管理責任，建議給予政務記大過處分；
輥輳訛工務部主任吳志剛、副主任孔月負有專業管理責任，建議給予政務撤職處分。
（2）	車務系統
①洛羊鎮站值班站長秦銘駿負有站臺南端封閉門管理責任， 建議給予政務撤職處分；
②昆明南站副站長方毅負有專業管理責任，建議給予政務記過處分；
③昆明南站站長唐存瑞負有直接管理責任，建議給予政務記過處分；
④昆明站站長徐進榮負有全面管理責任，建議給予政務警告處分；
⑤運輸部主任單繼昌負有專業管理責任，建議給予政務警告處分。

3.	建議國家鐵路局按照干部管理權限，對成都鐵路監督管理局負有領導責任的相關人員進行如下責任追究：
成都鐵路監督管理局分管副局長魏恩會負有專業監管領導責任，建議給予政務警告處分。
4.	建議成都鐵路監督管理局按照干部管理權限，對事故相關責任人進行如下責任追究：
成都鐵路監督管理局監管四處處長左東負有專業監管責任， 建議給予政務警告處分。
（三）其他處理建議
1.	國鐵集團向國務院作出深刻書面檢查；
2.	昆明局集團公司向國鐵集團作出深刻書面檢查；
3.	成都鐵路監督管理局向國家鐵路局作出深刻書面檢查。
（四）建議給予行政處罰的單位
建議由成都鐵路監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對昆明局集團公司和屏邊縣家良建筑安裝有限公司給予行政處罰。
六、事故主要教訓
（ 一） 重大風險防范和隱患排查整治不嚴不實不細， 未能有效推動安全治理向事前預防轉型。習近平總書記強調，要對易發重特大事故的行業領域采取風險分級管控、隱患排查治理雙重預防性工作機制，推動安全生產關口前移，加強應急救援工作，最大限度減少人員傷亡和財產損失。鐵路營業線施工涉及多個專

業，現場作業防護復雜，施工過程中作業人員違章上道、機具材料侵入鐵路限界、擾動或破壞基礎設備穩定等問題易發，無論是從作業性質還是實際結果看， 始終是鐵路的重大風險， 一旦失控，極易導致列車脫軌顛覆、作業人員或旅客傷亡。近年來，昆明局集團公司管轄鐵路營業里程和旅客發送量持續創歷史新高， 鐵路設備設施養護維修工作量與日俱增，風險防范壓力陡增，雖然企業構建了雙重預防機制， 但對安全生產復雜形勢認識不足， 防范化解重大風險意識薄弱，未能推動機制有效運行。昆明局集團公司重大事故隱患排查整治不到位，營業線施工安全管理措施不落實、安全管理相關人員不符合任職要求已構成重大事故隱患，集團公司對此類長期存在的隱患失管。調查發現，施工方案風險辨識不到位、風險防范措施不具體的問題較為普遍，多個設備管理單位、專業部門和安全管理部門均對風險防范措施落實情況檢查不到位。此次事故暴露出企業落實雙重預防機制工作不深不實，從風險辨識、措施制定、管控實施到隱患排查、日常監督的各個環節都存在漏洞，導致安全管控層層失守。事故教訓十分深刻，必須將雙重預防機制作為抓安全、強管理的核心抓手，真正貫穿于安全生產全過程，以機制的剛性運行確保安全治理關口前移、源頭管控。
（ 二） 安全責任落實不到位， 未能真正筑牢安全生產的根基
防線。習近平總書記強調，要全面抓好安全生產責任制，從源頭治起、從細處抓起、從短板補起，筑牢防線、守住底線。在該起

事故中，無論是企業主體責任，還是部門監管責任，均存在落實不到位的問題， 責任在不同層面出現“ 懸空” 和“ 虛化”。企業主體責任落實不力，昆明局集團公司未針對國家鐵路局《鐵路營業線施工安全管理辦法》（2021 年發布）增加的施工負責人培訓要求及時修訂《營業線施工安全培訓實施細則》， 直到 2025 年
10 月 28 日才重新修訂，制度建設嚴重滯后。昆明局集團公司未壓實基層關鍵崗位責任，安全警示教育、思想動態分析、履職狀態管理不到位，致使部分基層關鍵管理人員安全意識淡薄、責任不落實、安全管理措施執行不嚴格，現場安全責任失守，對作業人員違規上道的風險未能進行針對性研判和重點布置，風險管控措施缺失。類似這些問題不僅在這次事故中出現，其他鐵路企業也不同程度存在。行業監管不到位，成都鐵路監督管理局對營業線施工安全管理檢查多、處罰少，沒有采取有效措施督促企業排查整治重大事故隱患， 安全監管的預防和懲戒功能未有效發揮， 致使事故發生的土壤始終存在。必須進一步增強風險意識、底線思維，鐵路監管部門要嚴格安全監管執法，各鐵路企業要壓實安全生產主體責任，健全逐級負責、分工負責、專業負責、崗位負責的全員安全責任體系，從根本上消除事故隱患，有效遏制重特大事故發生。
（ 三） 同類事故反復發生， 未將血的教訓轉化為強化安全生
產的實際行動。習近平總書記強調，對典型事故不要處理完就過去了，要深入研究其規律和特點。要做到“一廠出事故、萬廠受

教育，一地有隱患、全國受警示”。從近 10 年鐵路交通事故情況
看，鐵路營業線施工問題導致多人死亡的事故時有發生，如 2016
年“ 12 ? 10 ” 京廣線貨運列車與作業人員相撞造成 6 人死亡、
2021 年“6?4”蘭新線客運列車與作業人員相撞造成 9 人死亡、
2024 年“6?4”綏佳線貨運列車與作業人員相撞造成 6 人死亡， “ 11? 27” 事故當日同屬成都鐵路監督管理局監管轄區的寶成線又發生一起施工侵限造成 2 人死亡的事故， 同類事故反復發生、同一監督管理局監管范圍內接連發生，深刻暴露出成都鐵路監督 管理局、有關企業在事故教訓汲取上仍存在明顯短板，既未結合 實際舉一反三，將教訓轉化為強化風險防控和隱患排查的具體行 動，也未建立有效的內部隱患報告與激勵機制，致使隱患難以從 源頭消除，更未能將事故警示真正融入企業文化，形成“人人講 安全”的自覺氛圍，最終釀成更為嚴重的后果。調查發現，昆明 局集團公司工務部現場施工安全管理薄弱，對工務系統現場作業 檢查指導偏少，相關系統施工防護管理辦法中也存在核對調度命 令、中斷聯系處置、果斷攔停列車措施不完善的問題。每一起事 故的教訓都是極其沉痛的，必須引以為鑒、深刻反思，將警示教 育抓得更嚴，將風險研判想得更細，將隱患整治落得更實，尤其 聚焦事故易發多發的重點領域、關鍵環節和特殊時段，采取升級 管控、嚴密布防的超常措施，堅決杜絕同類悲劇反復重演。
（ 四） 安全防線構筑不牢固， 未能有效提升鐵路本質安全水
平。安全生產治本攻堅三年行動提出實施一批“人防、技防、工

程防、管理防” 措施， 這是實現更高水平本質安全的關鍵路徑。分析每起事故的背后， 既有人為因素的“ 軟肋”， 也有環境和設施設備的“ 硬傷”， 更深層次暴露出“ 人防、技防、工程防、管理防”措施相互割裂、未能形成合力的系統性短板，安全防線存在縫隙與薄弱點。該起事故也是如此，企業安全制度不落實、職責不履行的問題比比皆是，規定的卡控措施難以落地，管理防線形同虛設；企業管理人員現場作業盯控走馬觀花，對作業人員存在的嚴重違章行為不予制止、放任自流，現場作業人員對違章行為習以為常， 人防卡控層層失守； 未能采用鐵路作業門門禁系統、北斗精準定位人身防護系統、列車接近報警系統等成熟技術卡控現場安全，技防手段明顯不足，本該阻止事故發生的“防火墻”因為缺乏有效落實而千瘡百孔。實現鐵路長治久安如逆水行舟、不進則退， 必須持之以恒、久久為功， 錨定“ 人防、技防、工程防、管理防”措施作為攻堅核心，一體筑牢、協同發力，實現多種防范措施深度融合，切實提升鐵路本質安全水平。
七、事故整改和防范措施建議
（一）切實擔當維護鐵路安全穩定的政治責任。要深入學習、深刻領會、堅決貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，提高政治站位，樹牢安全發展理念，堅持底線思維和極限思維， 以“ 時時放心不下” 的責任感和奮發有為的精氣神， 勇于擔當、迎難而上、攻堅克難，全面落實企業主體責任和政府部門監管責任， 全力抓好安全這個“ 頭等大事”， 以居安思危、

臨深履薄的憂患意識，以馬不離鞍、韁不松手的干勁定力，在狠抓落實上見成效。要深刻吸取本次事故及同類事故反復發生的慘痛教訓，加強案例警示教育，舉一反三，在消除低級錯誤上見真功，聚焦重點領域和關鍵環節，精準感知、科學研判，超前防范各類安全風險， 全面堵塞安全漏洞， 迅速扭轉安全生產被動局面，牢牢守住不發生系統性安全風險的底線，堅決維護鐵路和社會大局安全穩定。
（ 二） 加強鐵路營業線施工全鏈條安全管理。要通過完善事前預控、事中管控、事后查控體系，全過程、全鏈條加強鐵路營
業線施工安全管理。進一步細化明確鐵路營業線施工中施工組織協調、安全防護聯絡、人員教育培訓等相關規定；健全完善鐵路運輸企業內部安全管理制度， 徹底消除各專業部門間管理缺失、職責交叉沖突等問題；細化鐵路運輸組織與營業線施工組織間互控、安全防范的銜接制度， 完善列車運行、命令發布與現場作業、防護體系建立等各專業間信息通報反饋規定。進一步嚴格鐵路營業線施工方案制定審核、施工計劃審批、安全協議簽訂和施工交底管理，堅決杜絕無計劃、超范圍施工。進一步推進鐵路營業線施工全天窗作業，優化鐵路運輸組織，為施工提供必要安全條件。進一步完善施工安全防護體系，突出防護聯絡、料具搬運等重點環節，落實現場安全卡控措施，堅決杜絕提前上道等違章行為。進一步補強工務、車站等對作業門的管控措施，配齊重點區域視頻監控設備，充分運用智能鎖、遠程操控等技防手段卡控

制度執行落實到位。進一步健全施工委外管理制度，加強對相關單位的指導監督。進一步強化施工開通驗收管理，嚴把施工后列車放行條件關， 堅決杜絕盲目搶工、不具備條件放行列車等情況，確保鐵路運輸安全。國鐵集團要針對營業線施工暴露的突出問題，在全國范圍內深入開展專項整治，全面排查風險隱患，加快補齊安全生產短板，持續推動鐵路本質安全提升。
（ 三） 健全完善鐵路安全生產管理體系。要健全完善并落實覆蓋每一名從業人員的安全生產崗位責任制，將安全責任落實到
人頭，安全壓力傳遞到末梢。健全完善重大事故隱患自查自改常態化機制，嚴格落實定期組織安全風險全面辨識和事故隱患排查整治有關要求，對重大事故隱患建立臺賬、實行閉環管理和“動態清零”， 有力有效防控安全風險， 徹底整治消除安全隱患。健全完善鐵路安全管理制度、技術規章規程、工藝工法標準，加強安全生產標準化和安全治理體系建設，厘清專業管理脈絡，全面規范安全管理，提升安全治理效能。健全完善企業事故隱患內部報告獎勵機制，加強正向激勵和正面宣傳，充分發動從業人員和社會群眾舉報重大事故隱患和違法違規行為。
（ 四） 提升鐵路從業人員安全能力素質。要嚴把鐵路從業人員“ 準入關、過程關、考評關”。強化企業主要負責人和安全生
產管理人員安全生產教育培訓考核，使其必須具備與本單位所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。細化完善鐵路單位各類從業人員安全生產教育培訓的頻次、內容、范圍、

時間等規定要求， 明確主要行車工種應知應會、必知必會內容， 強化教育培訓動態管理。堅持持證上崗制度，明確有關從業人員的安全準入機制以及不符合要求的退出機制。加強對委外、外包、外租關聯單位的安全生產指導、監督，將接受其作業指令的勞務派遣、靈活用工等人員納入本單位一體化管理。加強對施工組織方案安全措施編制的指導， 加大現場責任落實抽查考核力度，著力提升基層單位安全防范能力。
（ 五） 實施高效精準安全監管。鐵路監管部門要深刻反思， 切實擔起鐵路安全監管責任，統籌力量實施精準監管，運用行政
處罰、預警通報、約談督辦等手段，進一步壓緊壓實鐵路企業安 全責任，不斷提升監管數智化、精準化水平，推進鐵路關鍵環節 安全管控和隱患排查提質增效。要堅持關口前移、超前防范，定 期全面分析鐵路行業安全形勢及安全監管履職工作， 研判苗頭性、典型性、趨勢性安全隱患和風險，及時預警、定期通報，指 導督促相關單位防范風險、消除隱患、解決問題。統籌行業監管 力量，聯合有關部門精準監管執法，堅持明查暗訪相結合，加大 “四不兩直”力度。根據不同時期不同領域特點，針對事故多發、同類重點問題和重大事故隱患反復發生、違法行為突出的單位， 開展定點幫促、進駐式檢查，推行交叉異地檢查，提高檢查實效 性和針對性，著力發現并消除安全隱患，督促提升企業安全管理 水平。嚴格依法開展行政執法，對違反鐵路營業線施工安全管理 辦法有關規定等危及鐵路安全的違法行為， 發現一起查處一起，

保持打擊嚴重違法行為的高壓態勢， 切實防范重特大事故發生。要督促國鐵集團和昆明局集團公司將事故調查發現的問題隱患限期整改銷號，適時對整改和防范措施落實情況進行評估，對不履行職責導致整改和防范措施沒有落實到位的有關單位和人員，依法依規追究責任。

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